PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Agoniści receptora GLP-1, oprócz zwiększania w warunkach hiperglikemii wydzielania insuliny przez komórki β wysp Langerhansa spowalniają opróżnianie żołądka. Można przekornie zapytać, kiedy mogą wywołać jakiś minimalny efekt betacytotropowy?

Inkretynomimetyki nie są w Polsce szerzej stosowane, a każda próba ich wdrożenia w praktyce diabetologicznej rozbija się o: bardzo wysoką cenę (koszt terapii analogami GLP-1 to 400-600 zł/miesiąc, a inhibitorami DPP-4 nieco mniej 200-400 zł/miesiąc) w wyniku braku refundacji, konieczność iniekcji podskórnych analogów GLP-1 tak jak insuliny i nieprzewidywalnych, przykrych efektach ubocznych o obrazie ostrej dyspepsji, częstszych infekcjach dróg oddechowych i nieznanym odległym profilu bezpieczeństwa.

Drażni moje ucho ta fajność i niefajność, tych skrótów myślowych dopuszczają się nagminnie uniwersyteccy wykładowcy medycyny dla lekarzy z Łodzi, w szczególności w mojej specjalności diabetologii. Drażni to moje ucho, bowiem w chwili, kiedy mam się dowiedzieć istoty rzeczy słyszę fajne lub niefajne.

Prezes PTD prof. L. Czupryniak omówił w swoim wykładzie przypadek kobiety w ostrym stanie jak się później okazało kamicy żółciowej przewodowej z zespołem brzusznym i burzliwymi objawami ostrej dyspepsji. Wymiotowała, nie jadła kilka dni, wiadomo ketoza w wyniku lipolizy.

Jak odchudzić chorego z cukrzycą? Dr hab. med. L. Ostrowska dodała w tytule skutecznie i trwale. Oto po raz kolejny góra zrodziła mysz. Dowiedzieliśmy się, że trzeba zredukować masę ciała i utrzymać. Nas diabetologów pani docent nazwała uprzywilejowaną grupą, która w zespole leczniczym ma dietetyka i edukatora.

Ubożsi mają gorsze zdrowie, gorsze zdrowie to niższy poziom życia z powodu niższych dochodów. Niskie dochody i status społeczny oznaczają prawie zawsze gorszy stan zdrowia.

W kryteriach zespołu metabolicznego (to eklektyczny zespół kliniczny skrojony dla polepszenia naszej lekarskiej skuteczności) mamy obniżony HDL (cholesterol wysokiej gęstości – tzw. „dobry cholesterol” i znacznie podwyższone TG (trójglicerydy), adekwatnie do stopnia insulinooporności.

W Stanach Zjednoczonych terapię z udziałem zwierząt (nie tylko dogoterapię) prowadzi się od 1977 r. Psychiatrzy Sam i Elizabeth Corson opracowali program terapii z udziałem psów, który wykorzystywano w Stanowym Szpitalu Psychiatrycznym przy Uniwersytecie w Ohio.

Nowe nie zawsze znaczy lepsze. Nie ma żadnych podstaw, aby twierdzić, że korzyści dla chorego z leków inkretynowych w kontekście wskaźnika koszt – skuteczność przewyższają nad SU, czy insuliną.

Chorzy z długotrwale niewyrównaną cukrzycą (HbA_1c>8,1%) i zaawansowanymi zmianami naczyniowymi ponoszą z jednej strony wysokie ryzyko akceleracji tych zmian, z drugiej na skutek intensywnego obniżania glikemii (>1,5%/rok - HbA_1c) mają poważne zagrożenia o obrazie ostrych incydentów sercowo-naczyniowych na skutek ciężkich hipoglikemii.

Kluczowe znaczenie w dojściu do sukcesu terapeutycznego ma postępowanie wieloczynnikowe (hipoglikemizujące, hipotensyjne, hipolipemizujące, przeciwpłytkowe, behawioralne). Co więcej, takie postępowanie musi być mocno osadzone w kontekście – a więc personalizacja leczenia.

Wnioski: Firmy farmaceutyczne wypuszczają na rynek nowe leki, które skutecznością nie przewyższają starych. Mówienie o przełomie w leczeniu cukrzycy typu 2, o nowych lekach przyczynowych w odniesieniu do gliptyn czy leków inkretynowych w ogólności to bajdurzenie klinicznych showmanów. Stanowią one uzupełnienie, nie alternatywę, poszerzają pulę leków przeciwhiperglikemicznych w leczeniu zespołu metabolicznego z cukrzycą oparte na wzmocnieniu efektu inkretynowego osi jelitowo–trzustkowej.

Czytam: jedzenie ponad pięciu jajek tygodniowo oraz palenie papierosów zwiększa poważnie ryzyko zachorowania na cukrzycę. Na co dzień trafiają do mnie chorzy, którzy wbrew oczywistym przeciwwskazaniom mają zapisywane liczne leki w tym przeciwcukrzycowe, a fakt nałogu tytoniowego jest albo ignorowany, albo lekarz nie ma tej wiedzy.

Jest powszechnie przyjętym zwyczajem akademickim, a tak było za moich czasów, gdy ktoś stawiał w tytule swojego wystąpienia tezę kliniczną, to trzymał się tematu i wedle swojej najlepszej wiedzy i doświadczenia starał się swoją wizję i przemyślenia tematu uzasadnić i ewentualnie obronić.

Stwierdzenie cukrzycy typu 2 u osób z prawidłową masą ciała może wskazywać na występowanie u nich innych i/lub bardziej nasilonych zaburzeń metabolicznych, jakie występują przy nadwadze i otyłości.

Powszechnie przyjmuje się, że wzrost stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein wysokiej gęstości HDL związany jest ze spadkiem ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego, także w cukrzycy typu 2.

Skóra diabetyka jest zazwyczaj nadmiernie sucha, złuszcza się, wykazuje zmniejszone wydzielanie potu i skłonność do zmian wypryskowych. Praktykuję w diabetologii ponad 20 lat i chociaż jak się to mówi nie widziałem chorego i nie badałem, to obraz choroby na rękach nie odpowiada skórnej prezentacji mikroangiopatii czy neuropatii, nie są to również zmiany o typie nadwrażliwości na pochodne sulfonylomocznika (SU).

Celem redukcji ryzyka cukrzycy pacjenci ze stanem przedcukrzycowym byli leczeni daleko idącą zmianą stylu życia, a także metforminą.

Tiazolidinediony (glitazony), prowadzą do zmniejszenia insulinooporności, wzrostu poziomu adiponektyny, spadku poziomu trójglicerydów (wzrostu cholesterolu LDL i HDL) i spadku poziomu leptyny, co związane jest ze wzrostem apetytu.

W dużym odsetku chorych z typem 2 cukrzycy intensywna terapia cukrzycy nie pozwala osiągnąć wyznaczonych celów kontroli metabolicznej choroby. Stale poszukuje się nowych leków przeciwcukrzycowych, wykorzystujących różne mechanizmy regulacji przemiany węglowodanowej.

Drabina terapeutyczna usytuowuje insulinę na końcu, po wyczerpaniu innych metod i leków, kiedy cele leczenia nie są osiągane. Takie doktrynalne podejście w standardach jest anachroniczne i nie wytrzymuje próby czasu. Właśnie tego czasu w większości przypadków już nie ma.

Fruktoza i glukoza, chociaż są dwoma różnymi cukrami prostymi, to w naturalnych produktach żywnościowych występują łącznie. Małe ilości fruktozy, te dostarczane wraz z owocami i warzywami, nie stanowią zagrożenia. Badania wskazują nawet, że niewielkie dawki czystej fruktozy mogą być pomocne w stabilizacji stężeń glukozy we krwi.

Przypominam naszym pacjentom, że zarówno lekarz jak i pielęgniarka są funkcjonariuszami publicznymi i nie można ich obrażać, bić czy szarpać bez poniesienia konsekwencji. Oczywiście nie jest to zjawisko nagminne, ale niestety narastające.

W pewnym względzie doganiamy już Stany Zjednoczone, gdzie otyłość lub nadwaga obejmują około 60% społeczeństwa. Walka z otyłością jest problemem zarówno indywidualnym jak i społecznym. Każda wskazówka dotycząca odpowiedniego sposobu odżywiania jest bardzo cenna.

Wprowadzenie do terapii analogów długo działających (detemir, glargine) jako alternatywy dla insuliny NPH nie doprowadziło do znaczącej poprawy kontroli glikemii, mierzonej odsetkiem HbA_1c, czy ilością komplikacji naczyniowych.

Słuchanie chorego jest dla mnie najtrudniejszym zadaniem w praktyce klinicznej. Zdaję sobie sprawę, że rozmowa wzmacniająca motywacje pacjenta do samokontroli, samoleczenia i zmiany stylu życia musi opierać się na uważnym jego słuchaniu.

Tempo spalania kalorii ma być niezależne od stylu życia, twierdzą amerykańscy naukowcy. Ich badania wykazały, że tempo, w jakim ludzie spalają kalorie pozostaje na względnie stałym poziomie, niezależnie od stylu życia.  Podobno ludzie z zachodnich cywilizacji spalają taką samą ilość kalorii, co tradycyjne społeczności zamieszkujące tanzańską sawannę.

Związki lekarzy z wielkim biznesem farmaceutycznym trwają i co więcej tego po dziś dzień nie udaje się ich zlikwidować nigdzie na świecie. Pytanie czy lekarze powinni spotykać się z reprezentantami firm jest zadawane w wielu krajach. Firmy farmaceutyczne bronią się i opiniują, że najważniejszą misją ich pracowników jest misja edukacyjna.

Nie dajmy się nabierać na pułapki żywieniowe podczas zakupów. To, co jemy stanowi o naszym zdrowiu a oszczędzanie na lepszej żywności okazuje się krótkotrwałe. Pieniądze zaoszczędzone w ten sposób będziemy zmuszeni wydać na leczenie chorób, które są skutkiem naszego złego odżywiania.

Opinie współczesnych lekarzy o dobroczynnym wpływie niedojadania na zdrowie, zwłaszcza dla osób z nadwagą, chorych na cukrzycę i reumatyzm, o spowalnianiu procesów starzenia i zmniejszeniu ryzyka zachorowań na raka czy wieńcówkę, nie są niczym nowym. Głodówka i diety półgłodówkowe są przedmiotem wielu naukowych rozpraw.