PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Są specjaliści od lewego płuca czy zastawki dwudzielnej... ale już ostrego wyrostka nie zauważą, bo to już jelito i nie badali. Ogłupiający wpływ EBM i standardów, na których chory często traci cenny czas to nie do końca przemyślany kierunek lansowany przez technokratów medycznych. Doczekać do konsultacji wysokiego specjalisty to graniczy z cudem, można umrzeć dwa razy, a przecież są przypadki nagłe, to widać w oddziałach ratunkowych i izbach przyjęć, gdzie zrozpaczony i bezsilny lud kłębi się w nadziei, że ktoś im w końcu pomoże. Z mojego podwórka: wielce niepokojące i irytujące są sytuacje, gdzie pozostaję jedyną instancją, która bada, jak to ujął napomniany kolega, lekarz tzw. rodzinny: „bo ja nie jestem specjalistą od śmierdzących nóg”

Większość moich podopiecznych to ludzie żyjący z piętnem chorób cywilizacyjnych, nieuleczalnych, znacznie i w sposób trwały ograniczających ich sprawność i wydolność, którzy nie maja już sił na przetrwanie a co dopiero na polepszenie swojego losu. Ich napęd życiowy jest na tyle osłabiony, że nie potrafią walczyć o przetrwanie i godne życie. Dawno już się poddali.

W populacji polskiej nadwagę ma około 67% Polaków a otyłość dotyczy około 30% kobiet i mężczyzn. Koszty otyłości w Europie są szacowane na ponad 7% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej co jest porównywalne z kosztami leczenia chorób nowotworowych. Niebagatelne są również koszty społeczne obejmujące absencję chorobową, renty inwalidzkie i koszty rodzinne (wydatki na leki, trudności w znalezieniu pracy). W redukcji ich najważniejszą rolę spełnia pierwotna i wtórna prewencja otyłości oraz skuteczne leczenie.

Przeczytane w Newslettera MojaCukrzyca.org – mój komentarz

Tak, skład produktu i tabelkę wartości odżywczych i limit czasu przydatności do spożycia musimy sprawdzać podczas zakupu produktów spożywczych bez względu na to jaką mamy cukrzycę (typu 1 czy 2). Niemniej u moich podopiecznych z typem 2 DM, którzy najwyraźniej uznali, że największe ograniczenia w diecie jakie sobie sami nałożyli to nie słodzenie. To wszystko na co ich stać i od drzwi radośnie oznajmiają, że już nie słodzą. Wiadomo, że jeszcze daleka droga przed nimi i że właśnie ćwiczą temat zastępczy.

Narastająca plaga otyłości w społeczeństwach krajów rozwiniętych i nie tylko postępuje tak szybko, że schorzenia cywilizacyjne wygenerowane na tym tle, głównie tzw. zespół metaboliczny, stały się poważnym problemem gospodarczo-społecznym. Każdy z nas widzi dookoła jak szybko postępuje „otłuszczenie społeczeństwa" i każdy w teorii wie, jak zapobiegać przybieraniu na wadze. Mimo to dzieje się tak, jak widzimy. Dlaczego? Upowszechnienie się samochodów, brak naturalnych terenów rekreacyjnych i brak ćwiczeń, nadmiar taniego, wysokokalorycznego jedzenia. Przecież ludzie wiedzą, że powinni zdrowiej jeść i więcej ćwiczyć ale w praktyce jest z tym ciężko, fast foody są dostępne zbyt łatwo a sklepy ze zdrową żywnością są zbyt daleko i zbyt łatwo wszędzie dostać się samochodem, ścieżek rowerowych jak na lekarstwo.

Zbyt intensywne obniżanie poziomu cukru jest równie złe jak nie uzyskiwanie celów leczniczych. Na pewnym etapie leczenia przeciwcukrzycowe leki doustne stosowane równolegle do metod pozafamakologicznych już nie wystarczają. Często z biegiem lat pojawiają się przeciwwskazania do zażywania wielu leków doustnych a pacjent staje się wtórnie insulinozależny. Przestrzegam przed gwałtownym i mocnym insulinowaniem. Organizm musi przejść przez okres adaptacji do tej formy leczenia.

Maimonides z Kordoby; wiek XII, szkoła arabska

Niech mnie ożywia miłość do sztuki i do Stworzeń Twoich. Nie dopuść o Panie, aby żądza zysku, gonitwa za sławą i zaszczytami wzięły udział w zatrudnieniu moim. Oddal ode mnie nieprzyjaciół prawdy i miłości do ludzi, którzy mogliby łatwo mnie zwieść i usunąć od przeznaczenia czynienia dobra Dzieciom Twoim! Wzmocnij siły i serce moje, aby gotowe były służyć jednakowo biednemu i bogatemu, dobremu i złemu, przyjacielowi i wrogowi, abym widział w cierpiącym tylko człowieka. Niech duch mój u łoża chorego zapanuje zawsze nad sobą i niech myśl obca nigdy go nie rozprasza. Spraw Panie, aby w drodze towarzyszyło mi to wszystko, czego nauczyła mnie mądrość nauczycieli i zdobyte doświadczenie. Albowiem zbawienne i wielkie jest uprawianie w ciszy tego, co ma utrzymać dobro i życie Stworzeń Twoich. Udziel chorym zaufania do mnie i do mojej sztuki, ażeby nie tylko słuchali przepisów i wskazówek, ale potrafili przełamać swoje ograniczenia.

Moi Drodzy

„Raz insulina to zawsze insulina, już nigdy nie będę wolny od codziennego dziurkowania skóry”. To obiegowa opinia, jaką powszechnie prezentujecie. Ona jest nieprawdziwa. Insulina nie uzależnia. Co najmniej 1/3 moich podopiecznych z typem 2 cukrzycy po przełamaniu gluko- (wysokie cukry we krwi) i lipotoksyczności (wysokie trójglicerydy i cholesterol) uwalnia się od insuliny. Wielu moich pacjentów, którzy nigdy nie będą insulinozależni musi ją wstrzykiwać przejściowo w nieprzewidywalnych okolicznościach: poważna infekcja, stan zapalny, operacja itd. Postępowanie zawsze uzgadniamy wspólnie a na początku leczenia jesteście o takich okolicznościach uprzedzeni i nie jest to dla Was zaskoczeniem. Niestety u 2/3 moich pacjentów nie da się uniknąć stosowania insuliny na stałe w monoterapii lub częściej w leczeniu skojarzonym z tabletkami. Mówimy wówczas, że chorzy nasi minęli punkt czasowy w chorowaniu, od którego nie ma już odwrotu od insulinowania a szkoda. Gdyby zgłosili się wcześniej i natychmiast położylibyśmy w planie leczenia nacisk na to, co najważniejsze, czyli pozafarmakologiczne metody: odtłuszczenie ciała poprzez odpowiednie uprofilowanie jedzenia i jego spalania, poprzez codzienny trening mięśniowy to scenariusz chorowania mógłby być inny.

Do screeningu (przesiewu chorych) podejrzanych o wczesną postać polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych używam z powodzeniem neuropenu o podwójnym zastosowaniu. Mianowicie do oceny wczesnych zaburzeń dotyku i bólu w zakresie średniej wielkości włókien nerwowych na stopach. Na jednym biegunie urządzenia zamontowany jest wymienny monofilament o sile nacisku 10g (dotyk). Na drugim stępiona igła tzw. neurotip ze sprężynowym miernikiem nacisku 40g (ból). Jest to porównawczy test sensoryczny, wykonywany w standardowych punktach podeszwowej strony obu stóp (9 punktów). Dla zróżnicowania czy chory odróżnia w każdym z punktów dotyk (nacisk monofilamentu) od bólu (ostrość neurotip), w każdym standardowym punkcie stopy badanie wykonuje się zatem podwójnie. W okolicznościach utraty zdolności do odróżniania tych 2 bodźców kwalifikuję chorego do wczesnej postaci neuropatii obwodowej. Na ogół pokrywa się to z danymi anamnestycznymi (skargi chorego na sensacje w nogach), badaniem przedmiotowym nóg (zaburzenia trofiki, obniżenie podparcia stopy na skutek wczesnego upośledzenia funkcji układu podporowego stopy: kostno-ścięgnisto-mięśniowo-stawowego). Jednocześnie w mniejszym lub większym stopniu chory ma upośledzone odruchy ścięgniste, szczególnie na dolnym piętrze (odruch skokowy) przy ujemnym objawie Babińskiego.

Kiedy chory jest ostro niewyrównany metabolicznie jego organizm nie potrafi spalać glukozy (brak lub ostry deficyt insuliny) w sposób dostarczający organizmowi energii do życia i większość jej ucieka do moczu (cukromocz). Organizm w tych okolicznościach czerpie energię za spalania tłuszczów, a wytworzone w tym procesie ciała ketonowe trafiają do moczu. Gdy chory nie jest rozpoznany co do zagrożenia kwasicą ketonową, to poprzez stan przedśpiączkowy, może ulec śpiączce cukrzycowej, która nadal jest stanem zagrożenia życia i wymaga pilnego leczenia w oddziałach szpitalnych intensywnego nadzoru medycznego. Dlatego każdy mój podopieczny wyposażony jest w test paskowy do oznaczania stężenia glukozy i ciał ketonowych (kwasu acetooctowego) w moczu.

Główną przyczyną ostrych powikłań cukrzycy przebiegających z hiperglikemią są dodatkowe zakażenia (zapalenie płuc, gruźlica, zmiany ropne skóry i narządów wewnętrznych, zakażenia stomatologiczne, laryngologiczne i wiele innych). Inne przyczyny prowadzące do dekompensacji cukrzycy to nadużycie alkoholu, urazy, odstawienie leków przez chorego bądź zastosowanie zbyt małej dawki leków, zawał serca czy stres emocjonalny. Wszystkie powyższe stany prowadzą do niedoboru insuliny, wzrostu poziomu cukru w krwi i postępujących ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych z towarzyszącym odwodnieniem organizmu i narastającym stężeniem we krwi kwaśnych produktów przemiany materii (rozwój kwasicy i śpiączki metabolicznej). Zaburzenia te są bezpośrednim zagrożeniem życia i nie leczone w porę mogą prowadzić do śmierci chorego.

W rzeczywistości: potwierdzenie starych wypróbowanych metod postępowania. Dla przykładu: porównano efekty lecznicze (między innymi wskaźnik HbA1c) łączenia różnych leków z metforminą u chorych na cukrzycę typu 2. Wyszło tak jak miało wyjść, tj. że stare metody wytrzymują próbę czasu i można leczyć znacznie taniej wcale nie ulegając trendom terapeutycznym nakręcanym przez ostro lobbujący wśród diabetologów przemysł farmaceutyczny. Zestawienie tych schematów ordynacji leków antydiabetycznych wykazało, że badane grupy leków: pochodne sulfonylomocznika, inhibitory α-glukozydazy i tiazolidinediony powodowały zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Nie ma w tym oczywiście nic odkrywczego. Ale, „nowe – stare” zawiera się we wniosku, że sulfonylomoczniki prowadzą do większej redukcji stężenia HbA1c aniżeli drogie i nierefundowane w Polsce tiazolidinediony. Co więcej, niektóre z nich okazały się tak toksyczne w niepożądanych skutkach ubocznych, że zostały z lecznictwa wycofane.

Gdy stężenie glukozy we krwi spada poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%) pojawiają się objawy niedocukrzenia, to mówimy o hipoglikemii. Około 25% chorych na cukrzycę zaczyna odczuwać niedocukrzenie już przy glikemii poniżej 3,9 mmol/l (70 mg%). Około 15% chorych odwrotnie, źle wyczuwa hipoglikemię i poziom glukozy we krwi (glikemia) poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%), nadal nie powoduje u nich żadnych objawów mimo, że są to osoby zagrożone gwałtowną utratą przytomności z powodu niedocukrzenia krwi (ostry deficyt „paliwa” dla mózgu).

Są dwie ważkie okoliczności wymagające kontroli glikemii poposiłkowej tj. wpływ na odsetek HbAa1c (nowe kryteria wyrównania cukrzycy przy pomocy hemoglobiny glikowanej) i wpływ na rozwój późnych komplikacji cukrzycy. Wysoki poziom GPP (po 2 godzinach od początku posiłku) jest lepszym wskaźnikiem zagrożenia komplikacjami sercowo — naczyniowymi niż podwyższone poziomy glukozy przed posiłkiem. Diabetolodzy na całym świecie skupiają się na możliwości posiłkowej regulacji poziomu glukozy (PGR — Prandial Glucose Regulation).

Przeglądam dla Was różne strony internetowe i z ukontentowaniem rozpoznałem „swoją częstotliwość” w doniesieniu „Zdążyć przed cukrzycą” (Żyjmy dłużej, 3/2008; 16– 18). Konkluzja oczywista: lepiej zapobiegać niż leczyć lub „mądry Polak przed szkodą” o czym pisałem wielokrotnie w latach poprzednich na łamach „Diabetyka”. Kiedy przeczytałem, że stan przedcukrzycowy to tykający zegar, który odlicza lata do wystąpienia zawału serca czy udaru mózgu... to przypomniała mi się słynna sentencja Mogensena (diabetologa światowego formatu): zegar późnych powikłań cukrzycy (naczyniowych) odmierza swój czas znacznie wcześniej, zanim dojdzie do rozpoznania choroby. W okresie narastającej insulinooporności tkanek ciała na insulinę, powodowanej w typie 2 nadmiarem tkanki tłuszczowej, ( zatem odtłuszczenie ciała to pierwszy strategiczny cel leczenia), która przeszkadza insulinie, dochodzi do hiperinsulinizmu. Jakiś czas organizm jeszcze funkcjonuje sprawnie w zakresie równowagi cukrowej, po pewnym czasie (6 – 8lat) aparat wyspowy trzustki nie jest już w stanie wytwarzać jeszcze większych ilości insuliny i wtedy we krwi gromadzi się glukoza (stan hiperglikemii), ujawnia się cukrzyca.

Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy na podstawie glikemii na czczo (od 100 do 125 mg/%) albo po oznaczeniu glikemii po 2 godzinach od wypicia roztworu 75g glukozy (od140 do 199 mg%).

Pobierz kalkulator i oblicz na swoim komputerze:

• wskaźnik masy ciała - BMI
• wskaźnik rodzaju otyłości - WHR

(URUCHOM LUB POBIERZ KALKULATOR)

Zdarza się, że kobieta zachorowała na cukrzycę typu 1 lub 2 zanim zaszła w ciążę i dopiero podczas niej dowiedziała się o swojej chorobie. Natomiast przejściowa cukrzyca ciążowa dotyczy 8 proc. wszystkich ciąż. Z fizjologicznego punktu widzenia jej istota jest ta sama co w cukrzycy typu 2, czyli oporność komórek na insulinę. Insulinooporność pojawia się w każdej ciąży – powodują ją hormony wydzielane przez łożysko. Swoje apogeum osiąga ona w trzecim trymestrze. U większości kobiet nic złego z tego nie wynika, jednak u kilku procent mających genetyczne predyspozycje rozwija się cukrzyca.

Ilu jest cukrzyków w Polsce ? Są tylko dane szacunkowe, mówi się, że choruje 6% społeczeństwa. Zatem chorych może być 1.2 mln, a drugie tyle stanowią kandydaci i chorzy w sposób bezobjawowy, nikt nie był w stanie tego policzyć. Prognozy są takie, że w ciągu najbliższych 25 lat, liczby te podwoją się. Jaka jest tego przyczyna ? Powszechnie wiadomo, ze jest to swoisty dług za pseudo postęp, który spłaca ludzkość: wzrost liczby ludności w krajach rozwijających się i starzenie się społeczeństw dobrobytu, globalizacja i unifikacja antyzdrowotnego stylu życia opartego na wysoce przemysłowo przetworzonej żywności w połączeniu z małą aktywnością fizyczną, nałogi i uzależnienia, zatrucie naturalnego środowiska bytowania człowieka, szybkość życia, hałas ( cały ten zgiełk ), kurz, osamotnienie człowieka w tłumie (ludzi wokół tak dużo i przerażająca pustka wokół mnie), długotrwałe negatywne napięcia emocjonalne oddziaływujące destrukcyjnie w sposób erozyjny na psychikę współczesnego człowieka. Ponad 95% chorych ma typ 2 cukrzycy, a podstawą leczenia i zapobiegania jest prawidłowy sposób odżywiania i dbałość o kondycję fizyczną. Znane są przecież specjalistyczne procedury odtłuszczania ciała i walki z nadwagą. Dobrze wiedzą o tym wszyscy lekarze, niestety nic z tego nie wynika dla naszych pacjentów. Ba! Gdyby wiedza była wszystkim to lekarze byliby najzdrowszymi ludźmi na świecie, a przecież tak nie jest. Widać to jak na dłoni, jakie problemy lekarze obu płci mają sami z sobą. Ktoś kto nie umie poradzić sobie z własnym ciałem, nie może być skutecznym lekarzem dla innych. Stara maksyma nadal obowiązuje: medicus cura te ipsum (lekarzu wylecz się sam, jeżeli chcesz być wiarygodny i przekonywający dla swoich podopiecznych).

Nerki oczyszczają organizm z końcowych produktów przemiany materii jako biologiczny filtr. W wyniku tej filtracji, mocz pozbawiany jest niemal całkowicie znajdujących się w nim cząsteczek białka. U części chorych źle leczonych, po dłuższym okresie trwania cukrzycy dochodzi do zmian w nerkach a wskutek tego do zaburzenia filtracji. Tę niewydolność nerek objawiającą się m.in. zwiększaniem się ilości białka wydalanego z moczem nazywamy nefropatią cukrzycową. Krew w nerkach przepływa przez bardzo dużą liczbę mikroskopijnych zespołów filtrujących – zwanych nefronami, w których zbędne produkty przemiany materii są od niej oddzielane i wydalane, jako mocz. Produkty użyteczne – w tym np. białko, normalnie nie jest filtrowane i zawracane jest do wykorzystania w organizmie. Uszkodzenia drobnych naczyń kłębuszków ( kapilar, włośniczek) nerkowych pod wpływem długotrwałego nadmiaru cukru we krwi (hiperglikemii), powoduje zmiany w nerkach zwane nefropatią cukrzycową.

Cukrzyca typu 2 pozostaje nierozpoznana przez wiele lat, ponieważ przecukrzenie (hiperglikemia) rozwija się stopniowo i nie wywołuje niepokojących objawów. W wielu przypadkach objawy w ogóle nie występują, są tak słabo nasilone, że pozostają niezauważone przez chorego. O rozpoznaniu decydują wówczas badania laboratoryjne lub z glukometru. U części chorych z kolei o rozpoznaniu decydują badania wykonane z powodu innego problemu zdrowotnego (np. okulista, dermatolog, urolog).

Nogi, a w szczególności stopy, tak jak każda inna część ciała powinny być objęte higieną. Postępowanie higieniczne to: codzienne ich oglądanie (także od strony podeszwowej stóp – lusterko na wysięgniku), mycie, trenowanie, zmiana skarpet, stosowanie zabiegów usprawniających stopy i poprawiających krążenie krwi w nogach.

U 3/4 chorych na cukrzycę w ciągu 15 lat od jej rozpoznania rozwija się retinopatia cukrzycowa (uszkodzenie siatkówki zagrażające utratą wzroku). Retinopatia cukrzycowa stanowi zagrożenie znacznego pogorszenia wzroku chorych na cukrzycę i jest główną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych. Wprowadzenie dobrej kontroli stężenia glukozy i ciśnienia tętniczego oraz osiąganie przez naszych podopiecznych celów leczniczych w tym zakresie istotnie zmniejsza ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej i postępu już istniejących zmian. Okuliści wyróżniają kilka typów retinopatii cukrzycowej: retinopatię nieproliferacyjną (prostą), makulopatię, retinopatię przedproliferacyjną oraz retinopatię proliferacyjną.

Actimel zawiera szczep bakteryjny Lactobacillus casei Defensis, a Activia – ActiRegularis. Różne szczepy odpowiadają za inne specyficzne korzyści dla organizmu: Actimel w sposób naturalny wspomaga układ odpornościowy człowieka, Activia natomiast naturalnie reguluje pracę jelit.

Moje pytanie, w jaki sposób i na jakiej drodze? Jakie są na to dowody w EBM?