ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Leki inkretynowe – problemy kliniczne i utrata ciężaru ciała u cukrzyków z DMT2

U chorych z cukrzycą typu 2 wykazano średnią utratę masy ciała pod wpływem exenatydu (Byetta) wynoszącą 1,6 kg. Amori RE, Lau J, Pittas AG: Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298: 194-206. Jeżeli chodzi o liraglutyd (Victoza) to w badaniach dotyczących chorych na DMT2 obserwowano utratę masy ciała wynoszącą 2,0 - 2,5 kg . Garber A, Henry R, Ratner R et al.: Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. The Lancet 2009; 373: 473-481. U osób z otyłością, ale bez cukrzycy terapia tymi lekiem prowadzi do nieco większej utraty masy ciała. Efekt ten zależy od dawki i czasu stosowania leku u konkretnego chorego. Redukcja wagi jest większa jest niż w przypadku orlistatu lub placebo i wynosi średnio ok. 5kg. Dla porównania opublikowano kilka dużych randomizowanych badań oceniających wpływ metforminy na masę ciała, jako drugorzędowy punkt końcowy. W największym z nich DPP (Diabetes Prevention Program) po średnio 2,8 latach redukcja wagi wyniosła 2,5% w grupie leczonej metforminą w porównaniu z placebo. Oznacza to, że dla przykładu u chorego o ciężarze ciała 80 kg ubytek masy ciała wyniósł 2 kg. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002; 346: 393-403.

Wykazano niestety, że doustne leki inkretynowe z grupy inhibitorów DPP-4 pozostają w DMT2 u chorych z zespołem metabolicznym neutralne w odniesieniu do ciężaru ciała. Moje pytanie do szanownego areopagu prominentnych diabetologów: dlaczego utrzymujecie, że leki te niby zmniejszają ciężar ciała naszych podopiecznych, ale w praktyce okazuje się to nieistotne?

Jeżeli chcieć spojrzeć na te „przełomowe” leki w diabetologii od strony wskaźnika koszt - skuteczność, wygląda to następująco: Podaję koszt miesięcznej kuracji tymi lekami zarejestrowanymi i dostępnymi w Polsce.

Onglyza (saxagliptinum) a 5mg; 30 tabl. – 224,70 zł

Galvus (wildagliptinum) a 50mg; 56 szt. – 207,79zł

Januvia (sitagliptinum) a 100mg; 28 szt. – 212,49 zł

Trajenta (liagliptinum) a 5mg; 30 szt. – 207,49 zł

Byetta (exenatidum) a10 mcg/dobę; 1 wstrzykiwacz do iniekcji podsk. (60dawek) – 547,19 zł

Victoza (liraglutidum) a 18mg/3ml; 2 wstrzykiwacze do iniekcji podsk. (36mg/m) – 539,09 zł

Eucreas (50mg wildagliptyny+850mg metforminy); 60szt. – 241, 39 zł

Propozycja AOTM jest taka, aby refundacja wynosiła 50% z reglamentacją wyłącznie dla kohort pacjentów spełniających wyostrzone kryteria wskazań refundacyjnych do ich zastosowania. Kryteria te, częściowo odmienne dla obu podgrup leków inkretynowych będą istotną przeszkodą w ich zapisywaniu chorym, ponieważ nikt poza dobrze zorientowanymi diabetologami nie odważy się zaryzykować wysokich kar pieniężnych za rzekomo nienależne refundacje o ile wcześniej nie udokumentuje się, że chory spełnia te kryteria, co do interpretacji, których bardzo łatwo się pogubić. Wątpię, aby w okresie licencyjnym koncerny farmaceutyczne obniżyły dodatkowo ceny tych leków dla polskiego pacjenta. Oznacza to, że średni koszt miesięcznego leczenia analogami GLP-1 (Byetta; Vicotza) po uwzględnieniu 50% refundacji wyniesie około 250 zł/miesiąc. Odpowiednio w grupie inhibitorów DPP-4 ok. 100 zł na miesiąc kuracji. Nadal będzie to stanowiło barierę zaporową dla większości naszych podopiecznych i pogłębiało podział na medycynę ludzi biednych i bogatych. Czy tego chcemy? Postęp oczywiście jest nieunikniony, ale nie jest on przełomowy i już teraz widać to jak na dłoni. Niemniej obserwacje z ich stosowania w istotny sposób podnoszą naszą wiedzę o patologii alimentacji (żywienia człowieka). Nie omawiam w tym wąskim tematycznie doniesieniu przeciwwskazań i działań ubocznych. Część z nich jest możliwa do wychwycenia dopiero po dłuższym okresie ich stosowania. Udziela to odpowiedzi na pytanie: dlaczego pewne leki inkretynowe są dopuszczone w Europie, lecz nie w Ameryce i odwrotnie. Konfekcje złożone tych leków ze starszymi grupami farmakoklinicznymi leków antydiabetycznych, a także równoległe ich stosowanie razem z insuliną dają uzasadnione nadzieje na polepszenie korzyści terapeutycznych dla chorego, ale czas spostrzegania w tym względzie jest zbyt krótki.

Niezależnie od tego, że inhibitory DPP-IV są zatwierdzone przez FDA do stosowania w monoterapii w cukrzycy typu 2 (T2DM) ze względu na małą ich skuteczność mogą być stosowane w terapii skojarzonej z metforminą (jak wyżej), sulfonylomocznikami, tiazolidynodionami i insuliną. Z reguły w tym skojarzeniu dawki okołodobowe insuliny, czy SU (sulfonylomocznika) zmniejsza się o 1/3 celem prewencji przed hipoglikemią (niedocukrzeniem). Konfekcje złożone niezarejestrowane w Polsce to: Janumet 50/500 mg (sitagliptyna + metformina) stosowana dwa razy na dobę, doposiłkowo. Maksymalna dawka to konfekcja 50/1000 mg dwa razy na dobę, Kombiglyze (saxagliptina + metformina XR) 2.5/1000 mg, 5/1000 mg lub 5/2000 mg raz na dobę z posiłkiem wieczornym. Janumet i Kombiglyze są przeciwwskazane jeśli GFR ≤ 60 ml / min lub jeśli stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1,4 mg /dl u kobiet lub ≥ 1,5 mg /dl u mężczyzn. O tym musimy pamiętać,  bowiem gliptyny z połączeniu z metforminą mogą być zapisane jako oddzielne leki i może nam umknąć potrzeba  zdefiniowania funkcji nerek. W odniesieniu do sita, saxa i wildagliptyny, przy GFR ≤ 50 ml /min, nie można w dawkowaniu przekraczać połowy maksymalnej dawki dziennej. Przy linagliptynie nie ma konieczności dostosowania dawki do stopnia uszczuplenia funkcji nerek. W każdym umiarkowanym i ciężkim stopniu niewydolności wątroby leki te są przeciwwskazane.

Ostatnie wyniki metaanaliz ogłoszone w Stanach Zjednoczonych zasugerowały dwukrotne zwiększenie ryzyka ostrego zapalenia trzustki u pacjentów stosujących mimetyki inkretynowe (inhibitory DPP-IV, agoniści GLP-1). 14.03.2013 FDA zaleciła monitorowanie aktywności enzymów trzustkowych, w szczególności u chorych z T2DM, którzy są obarczeni zwiększonym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki (palenie tytoniu, hipertriglicerydemia, nadużywanie alkoholu, kamicze zapalenie dróg żółciowych, niektóre leki). W szczególności pod tym względem najbardziej podejrzane są sitagliptyna i eksenatyd (próbowano je stosować łącznie, aby w ten sposób wzmocnić okołoposiłkowy sygnał inkretynowy). Leków tych nie powinno łączyć się ze sobą, gdyż w tej konstelacji istnieje także ryzyko metaplazji nowotworowej przewodu Wirsunga. Obie obserwacje w zakresie tych niepożądanych skutków działania leków inkretynowych są przedmiotem ciągłego monitorowania i bieżących analiz. Do czasu ostatecznego wyjaśnienia stopnia tych zagrożeń, zaleca się ostrożność i powściągliwość w ordynowaniu tych leków, w szczególności w odniesieniu do wspomnianych wyżej sitagliptyny i eksenatydu. Z tego właśnie powodu wildagliptyna, tak szeroko stosowana w Europie, jest przez FDA zakazana w Stanach Zjednoczonych.

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Dieta śródziemnomorska- niekończąca się opowieść

Podstawą diety są produkty roślinne: zboża, warzywa, owoce, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona, oliwa, zioła i przyprawy. Powinno się je jadać codziennie, praktycznie w każdym posiłku. Mieszkańcy wiejskich obszarów Krety w latach 50–tych byli ubodzy, tanie i łatwo dostępne produkty roślinne stanowiły podstawę ich pożywienia (jedli z upodobaniem nawet dziko rosnącą zieleninę w potrawie o nazwie horta). Zwyczaje żywieniowe zrodzone z biedy zapewniły Grekom długie i zdrowe życie.  Dzisiaj wszystko się zmieniło. Cywilizacja globalna zrównała wszystkich, także pod względem preferencji podniebiennych.

Więcej…

Czy pijemy wystarczającą objętość wody dla zachowania zdrowia?

Picie wody zapobiega odwodnieniu, usprawnia pracę jelit, uśmierza ból, pomaga zwalczyć nadmierny apetyt, nawilża skórę, zapobiega wysuszeniu śluzówek, pozwala lepiej kontrolować cukrzycę. Statystyczny Polak w ciągu dnia wypija 1,5 litra płynów a 6 mln z nas pije jeszcze mniej - 1,20 litra. Rekomendowaną objętość płynów (1,6 litra dziennie dla kobiet i 2 litry dla mężczyzn) pije jedynie 40 %Polek i 22 % Polaków. 43 % wypijanych przez statystycznego Polaka w ciągu dnia płynów stanowią napoje gorące z dodatkiem cukru. Woda stanowi zaledwie 28 % przyjmowanych płynów a zalecane jest, aby było to 60-80 %.

Więcej…

Licznik odwiedzin

451923
dzisiajdzisiaj127
wczorajwczoraj295
w tym tygodniuw tym tygodniu422
w tym miesiącuw tym miesiącu5540