ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Innowacyjne leki inkretynowe w leczeniu cukrzycy typu 2- czy to rzeczywiście przełom?

Z nowym lekiem inkretynowym z grupy inhibitorów DPP-4 saksagliptyną wiązano duże nadzieje na jej korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. O tej możliwej dodatkowej korzyści z zażywania saksagliptyny u cukrzyków z typem 2 dowiadywaliśmy się od kilku lat z „mantry” wygłaszanej przez prominentnych i opiniotwórczych diabetologów o jej plejotropowym działaniu, w szczególności w układzie krążenia. Aby to ocenić przeprowadzono badanie SAVOR. W badaniu brali udział pacjenci z potwierdzonym wywiadem zdarzeń sercowo-naczyniowych w przeszłości albo z wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykluczano z badania tych, którzy mieli zawał/udar w ostatnich 2 miesiącach oraz osoby już wcześniej przyjmujące inhibitory DPP-4 lub agonistów GLP-1. Łącznie zakwalifikowano 16 492 pacjentów z 25 krajów z cukrzycą typu 2, którzy w przeszłości mieli epizod sercowo-naczyniowy lub u których ryzyko takiego epizodu było podwyższone. Badanie było randomizowane i podwójnie zaślepione. Chorych podzielono na dwie grupy. Jedna otrzymywała placebo a druga saksagliptynę. Mediana czasu obserwacji wynosiła 2,1 roku. Lekarze opiekujący się uczestnikami badania mogli w trakcie włączać inne leki, w tym leki przeciwcukrzycowe. Główne punkty końcowe to zestawienie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu, hospitalizacji z powodu niestabilnej choroby wieńcowej, konieczności rewaskularyzacji oraz niewydolności serca.  Jednak już pierwsze wyniki wykazały, że ryzyko wystąpienia ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest takie samo u pacjentów przyjmujących Onglyzę (saksagliptynę), jak w grupie placebo. Łącznie pojawiły się one u 1059 chorych w grupie badanej oraz u 1034 pacjentów z grupy kontrolnej (12,8% oraz 12,4%, odpowiednio; HR: 1,02; 95% CI: 0,94 – 1,11; P=0,66). Niestety w grupie saksagliptyny, częściej niż wśród pacjentów z placebo pojawiała się konieczność hospitalizacji z powodu niewydolności serca (3,5% vs 2,8%; HR: 1,27; 95% CI: 1,07 – 1,51; P=0,007). Inhibitory DPP-4, w szczególności tak forsowana w Polsce saksagliptyna nie wpływają na zmniejszenie lub zwiększenie odsetka zdarzeń niedokrwiennych serca i mózgu, a częstość hospitalizacji spowodowanych niewydolnością serca wzrastała. Saksagliptyna, chociaż poprawia kontrolę metabolizmu glukozy, jednak nie ma działania protekcyjnego w układzie sercowo-naczyniowym. Badanie przeprowadzili i opublikowani wyniki: Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.; Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus; N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326;

Onglyza jest preparatem saksagliptyny należącym do grupy inhibitorów dipeptydylo-peptydazy 4. Dzięki zwiększaniu wydzielania insuliny a zmniejszaniu glukagonu, jest ona pomocna w leczeniu cukrzycy typu 2. Jednym z poważniejszych problemów pacjentów z cukrzycą są zagrożenia sercowo-naczyniowe. Dlatego też z nowym lekiem wiązano duże nadzieje. W kontekście działań ubocznych inkretyn słów kilka. Polacy mają tendencję do rezygnowania z części lub całości terapii przepisanej przez lekarzy. Z jednej strony dlatego, że ich nie stać, a z drugiej na skutek hańbiącej polipragmazji (niechlubne pierwsze miejsce w Europie) i wynikających z tego dużej ilości niepożądanych działań leków, często w wyniku negatywnej interakcji wielu leków w organizmie chorego. Często z posiadanej recepty wykupują tylko jeden lub dwa leki. Rzadko cokolwiek wiedzą o skutkach ich działania i instynktownie bronią się przed skomasowanym oddziaływaniem toksycznym całej konfekcji leczniczej pochodzącej od kilku specjalistów, którzy nie interesują się innymi ordynacjami i nie są chętni do konsylium w tej sprawie. Niewielki, bo kilku procentowy spadek ciężaru ciała, częściowo wymuszony działaniami ubocznymi (nudności, brak apetytu, czasem wymioty, dyskomfort w jamie brzusznej, dolegliwości dyspeptyczne), wielu chorych zniechęca do kontynuacji kuracji lekami inkretynowymi. Pamiętajmy, że chory na cukrzycę to wielonarządowo chory człowiek oczekujący uśmierzenia wielu swoich dolegliwości. W tych okolicznościach ilość działań ubocznych leków gwałtownie wzrasta.

Na refundację leków inkretynowych czekamy od 5 lat, pomimo pozytywnych opinii AOTM, ustawicznego lobbingu diabetologów, entuzjastów i pacjentów oraz faktu ich refundacji we wszystkich krajach UE. Eksenatyd (Byetta) i liraglutyd (Victoza) podawane są w zastrzykach podskórnych, Byetta dwukrotnie a Victoza raz na dobę. Niestety często konieczne jest ich podawanie razem z metforminą i/lub pochodnymi sulfonylomocznika, a także insuliną, ponieważ w monoterapii sprawdzają się słabo, lub nie sprawdzają się wcale. Leki inkretynowe zwiększają sekrecję insuliny w mechanizmie zależnym od wartości glikemii oraz hamują sekrecję glukagonu i wątrobowe uwalnianie glukozy. Hamują opróżnianie żołądka z pokarmów, dając uczucie sytości, i oddziałują na ośrodkowy układ nerwowy, hamując apetyt. W odniesieniu do masy ciała inhibitory DPP-4 pozostają neutralne, po agonistach GLP-1 mamy niewielki przejściowy jej spadek. Ich głównym zadaniem jest stymulowanie wydzielania insuliny przez trzustkę w sposób ściśle zależny od stężenia glukozy we krwi, co oznacza, że nie są w stanie wywołać hipoglikemii. Niektóre z nich, w szczególności agoniści receptora GLP-1 hamują łaknienie, zwalniają opróżnianie żołądka i umożliwiają wielu pacjentom niewielkie zredukowanie zbędnych kilogramów. Efekt ten jest dalece niewystarczający i nietrwały. Po odstawieniu leku u większości chorych następuje efekt jo-jo. Pierwsze obserwacje kliniczne wskazywały, że zastosowanie leków inkretynowych pozwoli odsunąć w czasie rozpoczęcie leczenia insulinowania w DMT2. Niestety w dłuższym przedziale czasu to się nie sprawdza, a ochronny wpływ na aparat wyspowy zabezpieczający przed postępem apoptozy komórek β i całkowitej ich atrofii nie jest udowodniony u ludzi.

Do leków inkretynowych stosowanych w postaci tabletek i wykazujących mniejszą skuteczność niż opisane powyżej, należą sitagliptyna (Januvia), podawana raz na dobę, saksagliptyna (Onglyza), podawana raz na dobę, oraz wildagliptyna (Galvus), podawana dwa razy na dobę. Na polskim rynku farmaceutycznym dostępny jest jeden preparat złożony z wildagliptyny z metforminą (Eucreas). Tabletka zawiera 2 leki: wildagliptynę i metforminę, i jest przyjmowany dwa razy dziennie. Nadzieje na to, że dzięki zastosowaniu nowoczesnych leków inkretynowych pewna grupa diabetyków z zachowaną resztkową funkcją komórek beta trzustki może być przestawiona z terapii insulinowej na terapię dwoma lekami doustnymi nie spełniły się. Paradoksalnie, najciekawsze są próby zastosowania inkretynomimetyków w cukrzycy typu 1, jako leków wspomagających insulinoterapię, ponieważ działają  na homeostazę glukozy poprzez regulację sekrecji insuliny, glukagonu i somatostatyny, zachowanie masy komórek beta, opóźnianie opróżniania żołądka i hamowanie łaknienia. W typie 1 cukrzycy ważny jest także ich wpływ na insulinowrażliwość tkanek, szybkość opróżniania żołądka, a także nie do końca udowodniony wpływ na apoptozę (niszczenie) i proliferację komórek β. Te ostatnie działania, gdyby okazały się istotne, mogłyby być w przyszłości wykorzystane przy przeszczepach komórek. Leki inkretynowe w tabletkach na miesięczną kurację kosztują dziś 200-250 zł, w zastrzykach ok. 600 zł. Dlatego, pomimo szumu medialnego, bardzo niewielu chorych jest leczonych tymi lekami i często opiniotwórczy diabetolodzy opierają się w swych wywodach na informacjach z bieżącego piśmiennictwa, nie mając żadnego doświadczenia własnego w tym względzie. Lanagliptyna (Trajenta), popularna w USA, jest w Polsce zarejestrowana, ale z wiadomych względów nie miałem okazji zdobyć w tym względzie żadnego doświadczenia. Ukryte niebezpieczeństwo dla lekarzy z przedstawiania leków inkretynowych w atmosferze skandalu, zgiełku i niemal remedium czy panaceum na cukrzycę, powoduje, że najważniejsze dla przyszłości chorego metody pozafarmakologiczne w zespole DMT2 są pomijane i niedoceniane. Już słyszę od drzwi krzykliwe nawoływanie z nietajoną pretensją w głosie: „za taką cenę panie doktorze spodziewałem się, że będzie lepiej”. Faktycznie bliższe cele lecznicze, jak wynika z badań nad gliptynami są osiągane w monoterapii w stopniu niezadawalającym, dopiero w skojarzeniu z innymi grupami farmakoklinicznymi (metformina, SU, glitazony, glinidy, insulina) stan ten się poprawia. Całkowita redukcja HbA1c dla maksymalnej dawki sitagliptyny (100 mg na dobę) w monoterapii wynosi tylko o 0,6%, po 18 tygodniach (w zakresie 0,5-0,8%). Dodając 1,5 g dziennie metforminy redukcja HbA1c wynosiła 0,9% przy zachowaniu maksymalnej dawki sitagliptyny tj. 100 mg na dobę. Zmniejszenie glikacji mierzone %HbA1c po zastosowaniu innych inhibitorów DPP-I4 jest podobne. Ta skromna redukcja HbA1c i wysoki koszt tej klasy leków, muszą być brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wskaźnika koszt - skuteczność. Nie dziwi mnie stanowisko kolegium lekarzy rodzinnych w Stanach Zjednoczonych w tym względzie, o czym pisałem wcześniej. Chciałoby się powiedzieć: trochę umiaru panowie profesorowie, nie wychodźcie przed orkiestrę, bo metaanalizy tak się mają do medycyny, jak metafizyka do fizyki. Są równie często prawdziwe jak i manipulowane.

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Dieta śródziemnomorska- niekończąca się opowieść

Podstawą diety są produkty roślinne: zboża, warzywa, owoce, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona, oliwa, zioła i przyprawy. Powinno się je jadać codziennie, praktycznie w każdym posiłku. Mieszkańcy wiejskich obszarów Krety w latach 50–tych byli ubodzy, tanie i łatwo dostępne produkty roślinne stanowiły podstawę ich pożywienia (jedli z upodobaniem nawet dziko rosnącą zieleninę w potrawie o nazwie horta). Zwyczaje żywieniowe zrodzone z biedy zapewniły Grekom długie i zdrowe życie.  Dzisiaj wszystko się zmieniło. Cywilizacja globalna zrównała wszystkich, także pod względem preferencji podniebiennych.

Więcej…

Czy pijemy wystarczającą objętość wody dla zachowania zdrowia?

Picie wody zapobiega odwodnieniu, usprawnia pracę jelit, uśmierza ból, pomaga zwalczyć nadmierny apetyt, nawilża skórę, zapobiega wysuszeniu śluzówek, pozwala lepiej kontrolować cukrzycę. Statystyczny Polak w ciągu dnia wypija 1,5 litra płynów a 6 mln z nas pije jeszcze mniej - 1,20 litra. Rekomendowaną objętość płynów (1,6 litra dziennie dla kobiet i 2 litry dla mężczyzn) pije jedynie 40 %Polek i 22 % Polaków. 43 % wypijanych przez statystycznego Polaka w ciągu dnia płynów stanowią napoje gorące z dodatkiem cukru. Woda stanowi zaledwie 28 % przyjmowanych płynów a zalecane jest, aby było to 60-80 %.

Więcej…

Licznik odwiedzin

375032
dzisiajdzisiaj100
wczorajwczoraj519
w tym tygodniuw tym tygodniu3643
w tym miesiącuw tym miesiącu7678