PRYWATNY GABINET LEKARSKI

W powstawaniu zespołu stopy cukrzycowej główne role przypadają: długotrwale źle leczonej cukrzycy z wysokimi cukrami, neuropatii – uszkodzeniu nerwów obwodowych i niedokrwieniu nóg. Chory początkowo nie zgłasza żadnych dolegliwości, a rozpoznanie zaburzeń czucia w stopach wymaga aktywnego badania lekarskiego. Zatem, u każdego chorego na cukrzycę przynajmniej raz w roku należy przeprowadzić badanie czucia w obrębie stóp. Po pewnym czasie zaznaczają się zaniki drobnych mięśni stopy i powstają palce młoteczkowate podatne na urazy.

Skóra stóp staje się pergaminowata, sucha i łatwo pęka. Powstające z czasem poważniejsze uszkodzenia i rany na podeszwowej stronie stóp przez długi czas pozostają niezauważone, a chorzy zgłaszają sie do lekarza zbyt późno. U każdego pacjenta z cukrzycą należy przeprowadzić badanie czucia w obrębie stóp raz w roku, a u każdego z już rozpoznaną polineuropatią cukrzycową za każdą wizytą u diabetologa. W przypadkach neuropatii bólowej chorzy zgłaszają dokuczliwe pieczenia, mrowienia, drętwienia stóp, które pojawiają się głównie podczas odpoczynku oraz w nocy, ustępują podczas chodzenia, co pozostaje w opozycji do niedokrwienia, gdzie podczas chodzenia dolegliwości pojawiają się i nasilają. Pacjenci mogą również skarżyć się na uczucie zimnych stóp oraz kurcze mięśni nóg. Wówczas próby ich ogrzania kończą się oparzeniami na skutek osłabionego i spaczonego czucia na stopach. Neuropatii należy poszukiwać aktywnie. Najprostszym badaniem jest ocena czucia dotyku za pomocą baterii monofilamentów, a odruchy ścięgniste młotkiem neurologicznym. Badamy także czucie temperatury urządzeniem o nazwie Tip-Term, a czucie wibracji kamertonem 128 Hz. Do oceny stopnia upośledzenia ukrwienia stóp powinniśmy dysponować kieszonkowym Dopplerem przepływowym, każdorazowo określając tzw. wskaźnik ramię kostka (ABR). Stopa neuropatyczna jest ciepła i sucha z tendencją do pęknięć. Widać zaniki mięśniowe, łuk stopy jest podniesiony a palce młoteczkowato zagięte. Gdy dominuje niedokrwienie skóra jest cienka i blednie przy podniesieniu stopy, zaznacza się zanik owłosienia a tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej jest niewyczuwalne. Tak typowe objawy niedokrwienia nóg, jak ból nasilający się podczas chodzenia (tzw. chromanie przystankowe) – ból jest tak intensywny, że zmusza chorego do kilkuminutowej przerwy w chodzeniu np. oglądania wystawy. Z powodu neuropatii cukrzycowej chory może nie odczuwać bólu przy chodzeniu – chromania przystankowego. Owrzodzenia w przebiegu stopy neuropatycznej najczęściej zlokalizowane są w okolicy przodostopia, w rzucie głów kości śródstopia, a w przypadku stopy niedokrwiennej na szczytach palców i brzegu stopy. U każdego chorego z zaburzeniami ukrwienia kończyn dolnych powinno być wykonane dopplerowskie badanie ultrasonograficzne i konsultacja chirurga naczyniowego. Interwencja chirurgiczna może obejmować zabieg pomostowania naczyniowego lub obecnie częściej wykonywaną angioplastykę. Poprawa ukrwienia stopy jest ważnym elementem postępowania. Brak właściwego dopływu krwi praktycznie uniemożliwia zagojenie rany. Wokół ran, na skutek ich obciążenia podczas chodzenia, powstają modzele. Modzele oraz martwe tkanki należy usuwać chirurgicznie. W niektórych przypadkach stosuje się oczyszczanie enzymatyczne. Wykazano, że regularne chirurgiczne opracowywanie rany przyczynia się do postępu gojenia. Ocena głębokości rany przez jej zgłębnikowanie sondą pozwala zorientować się co do stanu kości stopy (oprócz zdjęcia rtg w 2 projekcjach). Jeśli zgłębnik oprze się o kość istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo współistnienia zakażenia kości poniżej owrzodzenia. Niekiedy rana jest niewielka i dopiero zgłębnikowanie ujawnia prawdziwą głębokość lub nawet przetokę. U prawie 50% chorych z zakażoną raną, nawet w przypadku zapalenia kości, nie pojawia się wzrost leukocytozy, OB, CRP co utrudnia właściwe rozpoznanie. W każdym przypadku podejrzenia infekcji należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego i od razu rozpocząć antybiotykoterapię doustną. Nie zaleca się miejscowej antybiotykoterapii. Jedynym miejscowym dopuszczalnym preparatem jest gąbka kolagenowa nasączona gentamycyną (gąbka garamycynowa). Nie należy jej jednak stosować zamiast antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, a jedynie jako jej uzupełnienie. Do zakażenia kości dochodzi przez ciągłość, zainfekowana zostaje kość leżąca poniżej owrzodzenia. Do czynników ryzyka zapalenia kości należą przede wszystkim długi czas trwania owrzodzenia oraz lokalizacja ponad wyniosłościami kostnymi. Również wartość OB>70 wskazuje na możliwość współistnienia zapalenia kości, chociaż nie jest to objaw specyficzny. Wskazane jest powtórzenie rtg po 2-3 tygodniach, ponieważ cechy radiologiczne zapalenia kości mogą ujawnić się dopiero po około 2 tygodniach trwania procesu zapalnego. Rozpoznanie zapalenia kości nie zawsze stanowi wskazanie do amputacji. Jeżeli warunki kliniczne i stan chorego na to pozwalają, można próbować leczenia zachowawczego. Antybiotykoterapia musi być jednak zwykle długotrwała, co najmniej 4-6 tygodni, korygowana posiewem i antybiogramem.  Bardzo ważne jest ustalenie zasad pielęgnacji rany w domu chorego, przysposobienie do tego domowników i wybór odpowiednich opatrunków. Zwykle chory sam, z pomocą rodziny lub pielęgniarki środowiskowej zmienia opatrunek raz lub dwa razy dziennie. Jeśli nie ma wysięku czas ten można wydłużyć. Niekorzystne zmiany pod postacią nasilenia zakażenia mogą zachodzić bardzo szybko. Owrzodzenie powinno każdorazowo zostać odkażone preparatem o dobrym spektrum przeciwbakteryjnym, najlepiej bezbarwnym, który nie wykazuje interakcji z jonami srebra. Do ochrony rany należy używać opatrunków przymocowanych przylepcem hipoalergicznym, samoprzylepnym lub umocowanych bandażem. Nowoczesne opatrunki są ułatwieniem w procesie leczenia rany, chociaż same w sobie nie leczą zakażenia. Terapia podciśnieniowa czy komora hiperbaryczna są skuteczne w przyspieszeniu zmniejszania wielkości owrzodzeń, ale nie leczą cech zakażenia. Warunkiem jest wystarczające ukrwienie tętnicze stopy.

 

Gdy dominują zniekształcenia typu Charcota to stopa musi być odciążona i unieruchomiona jak w stanie ostrym. Jeżeli chcemy uratować nogę, to leczenie musi być aktywne, początkowo w warunkach szpitalnych, długotrwałe, wymagające cierpliwości i dyscypliny obu stron. Pielęgnacja stóp wymaga uważnego oglądania stóp co wieczór (lusterko), dbanie o paznokcie, dobrane nie obcierające obuwie, nie uciskające skarpety, ochrona przed skaleczeniami, otarciami. Podstawą w prewencji wtórnej (już po zaistnieniu stopy cukrzycowej) jest dobre wyrównanie cukrzycy, sprawdzenie funkcji nerek, wydolności układu krążenia, ciśnienia tętniczego krwi, ukrwienia stóp, zlikwidowanie odcisków, zmniejszenie wpływu płaskostopia przez odpowiednie wkładki do butów. Pacjent musi nauczyć się dbać o stopy samemu i mieć własny, odkażany zestaw do pedicure. W większości przypadków okresowa pomoc w gabinecie podologicznym jest także niezbędna. Warunkiem uratowania kończyny jest świadomość swojej sytuacji i zrozumienie istoty leczenia. Chory musi wielokrotnie w ciągu dnia odciążać chorą kończynę, a w niektórych sytuacjach nawet czasowo ją unieruchomić (buty z odciążeniem stopy, buty pneumatyczne, buty gipsowe, wózek inwalidzki, kule łokciowe). Sulodeksyd, solcoseryl i pentoxyfillina są nadużywane, aplikowane jako alternatywa leczenia miejscowego, na tym etapie nie mogą uratować kończyny i są stratą czasu. Solcoseryl, co udowodniono, nie ma specjalnego działania leczniczego. To powikłanie ogólnoustrojowej choroby z miejscową komplikacją o obrazie stopy cukrzycowej z owrzodzeniem i miejscowe postępowanie może być kluczowe dla dalszych losów chorego. Nieraz w ciągu 2-3 dni mamy z suchego owrzodzenia palca ropowicę stopy. Jeżeli jest naciek zapalny lub ropowica konieczne jest intensywne leczenie insuliną w pompie lub metodą wielokrotnych iniekcji, bowiem glikemia okołodobowa >200mg% może sparaliżować możliwość gojenia po oczyszczeniu owrzodzenia. Chory musi być hospitalizowany, a antybiotyki podaje się dożylnie. Amputacja jest operacją okaleczającą, kosztuje średnio 1,5 tys. złotych, natomiast leczenie zachowawcze trwające kilka tygodni 250 zł. Ogromne koszty rodzą też wczesne renty inwalidzkie. Aby armia kalekich osób po amputacji nogi zmniejszyła się w Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia musi znaleźć pieniądze na profilaktykę oraz leczenie stopy cukrzycowej, które wymaga współdziałania lekarzy wielu specjalności - diabetologa, ortopedy, neurologa, chirurga naczyniowego, podologa oraz zespołu wykwalifikowanych pielęgniarek, a nawet szewca.