PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Leki inkretynowe -istotny postęp w leczeniu choroby cukrzycowej typu 2, czy rozczarowanie?

Efekt inkretynowy polega na tym, że po doustnym podaniu glukozy poziom insuliny we krwi zwiększa się dwa a nawet trzy razy bardziej niż po podaniu glukozy dożylnie. U zdrowych osób hormony jelitowe odpowiadają za 70% sekrecji insuliny pod wpływem posiłku, ale w cukrzycy ich udział jest znacznie zredukowany i wynosi zaledwie 30%. Wykazano, że poziom takiego „hormonu paliwowego" (budzącego nadal nadzieje jako lek), tzw.GLP-1 w przebiegu cukrzycy, zmniejsza się stopniowo wraz z pogarszaniem się równowagi cukrowej organizmu, ale jego działanie polegające na uwalnianiu insuliny pod wpływem glukozy jest utrzymane. Terapia analogami syntetycznymi hormonów inkretynowych, bądź lekami, które hamują rozkład naturalnych hormonów inkretynowych w leczeniu osób z cukrzycą typu 2 stała się faktem. Leki dodatkowo zwalniają opróżnianie żołądka i zmniejszają apetyt, co ma przekładać się na mniejsze wzrosty glukozy (cukru) we krwi, po posiłkach. Niektórzy badacze upatrują w lekach inkretynowych właściwości poprawiające przeżywalność komórek beta. Czy to zjawisko oszczędzania wysepek trzustkowych wydzielających insulinę, a tym samym zachowujących ich zdolność sekrecyjną przez dłuższy okres czasu, w opozycji do ich szybszego zaniku w wyniku naturalnego postępu choroby cukrzycowej typu 2 - ma rzeczywiście miejsce u ludzi? Pozostaje do udowodnienia. Niestety, leki te mają dość istotne i częste objawy uboczne obejmujące nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, zwiększone ryzyko infekcji dróg moczowych, bóle głowy, objawy zaburzeń trawiennych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Skuteczność ich, w wyrównywaniu cukrzycy typu 2 jest słabsza, aniżeli najczęściej stosowanych w terapii leków, czyli metforminy i pochodnych sulfonylomocznika. W okolicznościach, gdy zawodzą metody leczenia poza farmakologicznego (dieta plus wysiłek fizyczny), a metformina i sulfonylomiczniki okazują się za słabe dla uzyskania celów terapeutycznych, można próbować osiągnąć te cele, poprzez dodanie trzeciego leku tj. jednego z omawianych przeze mnie leków inkretynowych. Zaznaczyć należy, że leków tych nie stosuje się w monoterapii ani w połączeniu z insuliną. W USA i Europie zachodniej leki te łączy się z glitazonem (pioglitazon), co w praktyce diabetologicznej w Polsce nie ma miejsca, z uwagi na bardzo duży koszt obu grup leków. Glitazony i leki inkretynowe, pomimo, że są w Polsce zarejestrowane nie są refundowane. Osobiście nie uważam tego za błąd i powód do biadolenia. Glitazony, które przed 10 laty miały przynieść przełom w leczeniu choroby cukrzycowej typu 2 (w szczególności w przełamywaniu insulinooporności), nie spełniły tych nadziei i oczekiwań. Co więcej, kilka z nich ze względu na silne działania niepożądane musiało zostać wycofanych z lecznictwa. W październiku 2007 r. FDA podało informacje o ciężkich zapaleniach trzustki (2 osoby zmarły) u osób leczonych jednym z leków inkretynowych - eksenatydem. Nie można wykluczyć, że niektóre z nich mają związek z terapią nowymi lekami. Bardzo częste objawy uboczne o obrazie bardzo kłopotliwych zaburzeń dyspeptycznych, mnie lekarzowi wyznającemu zasadę salus egroti suprema lex esto (dobro pacjenta najwyższym prawem dla lekarza), nakazują dużą ostrożność i powściągliwość w prowadzaniu tych nowinek terapeutycznych do własnej praktyki. Muszę przyznać, że moje pierwsze doświadczenia z zastosowaniem skojarzonego leczenia doustnego lekami klasycznymi i nowymi nie oparły się próbie czasu. Po pierwsze wyniki tego leczenia nie były zbyt rewelacyjne, a chorzy zaprotestowali, ze względu na nieustępujące działania uboczne i bardzo wysokie ceny tych leków.

Hipoglikemia zdarza się prawie wyłącznie, gdy lek inkretynowy stosowany jest w połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika (leki działają na komórkę beta w wyspach trzustki poprzez odmienne receptory), toteż w leczeniu skojarzonym musiałem zmniejszyć o połowę dawkę klasycznych leków o silnym efekcie betacytotropowym (glimepiryd, glipizyd, gliklazyd). W tym miejscu muszę zaprotestować przeciwko wrzucaniu metforminy do jednego worka z klasycznymi lekami obniżającymi poziomy cukru we krwi.

Metformina bowiem nie działa poprzez aparat wyspowy trzustki, lecz na poziomie wątroby i w mniejszym stopniu w przewodzie pokarmowym. W mojej praktyce specjalistycznej metformina (oczywiście w skojarzeniu z procedurami odtłuszczającymi ciało) wykazuje skuteczne działanie ścinające wysokie narastanie wysokich stężeń glukozy we krwi po jedzeniu. Zatem skutecznie osłabia jeden z podstawowych problemów wczesnego zespołu metabolicznego, tj. hiperglikemię poposiłkową. Przewaga eksenatydu (jeden z leków inkretynowych, który musi być wstrzykiwany podskórnie 2x dziennie, z jednorazowych wstrzykiwaczy podobnie do insulin) nad pochodnymi sulfonylomocznika i insuliną dotyczyć ma jego wpływu na masę ciała, która poprzez hamowanie ośrodka sytości w podwzgórzu zmniejsza się. Eksenatyd w dawce 10mcg dwa razy na dobę dodany do metforminy po 6 miesiącach redukuje wagę o około 3 kg a dodany do pochodnych sulfonylomocznika o około 1,5kg. Czyżby powodowały zmniejszenie ciężaru ciała tylko w skojarzeniu z innymi lekami? Jeśli tak, a nie stosuje się ich przecież w mono-terapii, to działanie to byłoby problematyczne. Zaznaczyć muszę, że wbrew opinii niektórych badaczy o pożądanym efekcie działania leków inkretynowych w kierunku powolnego zmniejszania ciężaru ciała u chorych z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2, są inni tego nie potwierdzają, wskazując na neutralny efekt tych leków na trofikę ciała naszych podopiecznych. Takie wystąpienia uważam za manipulację, mianowicie sprawia się wrażenie o przewadze tych nowych leków nad klasycznymi, a to jest hipoteza fałszywa, z którą nie warto dyskutować. Opuśćmy, zatem na to zjawisko, w wystąpieniach niektórych naszych wysoce oświeconych koleżanek i kolegów-wstydliwą zasłonę milczenia. Spadek ciężaru ciała do 3kg po 6 miesiącach stosowania codziennych zastrzyków podskórnych(2x) eksenatydu, jest niewystarczający dla poprawienia innych parametrów zespołu metabolicznego i w efekcie lepszego rokowania na przyszłość, co do uniknięcia kalectwa i inwalidztwa naczyniowo-sercowego w cukrzycy typu 2. Konsensus europejsko-amerykański w tym względzie mówi wyraźnie, iż prognoza, co do odległych skutków cukrzycy typu 2 zmniejsza się istotnie po osiągnięciu odtłuszczenia ciała chorego, co najmniej o 4kg. Ostatnio opracowano nową, ulepszoną wersję eksenatydu, o długotrwałym uwalnianiu tzw. eksenatyd LAR, dzięki czemu lek wystarczy podawać w iniekcji podskórnej raz na tydzień.

Inne leki inkretynowe tzw. inhibitory DPP IV podobnie jak eksenatyd stymulują sekrecję insuliny tylko przy podwyższonym stężeniu glukozy, stąd niskie ryzyko hipoglikemii. Jest to jedna z przyczyn, dla, której leki te nie powodują przyrostu masy ciała, ale też jej w istotny sposób nie redukują. Wydaje mi się nieuczciwe, a z punktu widzenia interesu chorego szkodliwe, podnoszenie tego wątku o wyjątkowości w tym względzie leków inkretynowych. Z niepokojem obserwuję, na konferencjach i sympozjach poświęconych tym zagadnieniom, podnoszenie rzekomego plejotropowego (wielowątkowego korzystnego dla chorego działania nowych leków przeciw-cukrzycowych). One tak działają, trudno zaprzeczać faktom, tylko warto podkreślać, że tak się dzieje u zwierząt doświadczalnych lub in vitro (w eksperymencie laboratoryjnym), a jeżeli ten efekt występuje także u ludzi, to jest on klinicznie znikomy i nieistotny dla rokowania. Zatem nie warto za te iluzoryczne korzyści płacić tak duże sumy pieniędzy. Oto, dla przykładu ceny niektórych nowych leków inkretynowych w Polsce: Galvus - tabl. po 50mg (mniejsza) w opakowaniu po 56szt, a zatem na minimalną kurację miesięczną trzeba wydać 214 zł, jeżeli lek miałby być stosowany zgodnie z zaleceniami producenta 2xdz doustnie; Byetta - w 1 wstrzykiwaczu do zastrzyków podskórnych 60dawek/miesiąc po 10µg, cena dla chorego 533zł; Lyrica - kaps. twarde, po 150mg w opakowaniu miesięcznym 56szt, cena do zapłaty przy kontuarze aptecznym 360zł. Podobne relacje wskaźników koszt - skuteczność, skuteczność -ryzyko dają się zaobserwować w ocenie innych zarejestrowanych w Polsce leków inkretynowych z grupy inhibitorów DPP-4: sitagliptyny, czy wspomnianej wildagliptyny (Galvus).

Pytanie: dla kogo ta medycyna? Takie, nie do końca sprawdzone nowinki terapeutyczne z ordynacji lekarskiej, stwarzają getto ludzi przeciętnych i biedaków, oraz bogaczy. Nie bądźcie naiwni Koleżanki i Koledzy. Do nabijania kabzy producentom wprowadzającym te innowacyjne leki, których miejsce w leczeniu chorych przewlekle i nieuleczalnie nie jest znane, absolutnie nie nadaje się polski pacjent.

Z poważaniem Wasz diabetolog