PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Główną obsesją współczesnej diabetologii zwaną glukocentryzmem wciąż pozostaje optymalne leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 2. Jednak konsekwencje i korzyści intensywnej kontroli glikemii w odniesieniu do ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy pozostają ambiwalentne. Zadowalające efekty intensywnej kontroli glikemii wykazano w odniesieniu do mikroangiopatii i jej następstw. Z drugiej strony wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas bardzo intensywnego leczenia cukrzycy, szczególnie, kiedy z takim leczeniem wchodzimy u pacjentów wysokiego ryzyka naczyniowego z długotrwałą cukrzycą. Stąd konieczność indywidualizacji, czy personalizacji leczenia stosownie do mniej lub bardziej wymagających celów leczniczych. Koszt, jaki trzeba płacić za źle sformułowane cele leczenia to zwiększenie masy ciała, zwiększenie częstości hipoglikemiami i incydentów sercowo-naczyniowych. Z nowymi lekami, my diabetolodzy, zawsze wiążemy nadzieje na osiąganie adekwatnych dla potrzeb chorego celów leczenia, a mogą być one bardzo wymagające w stopniu zbliżonym do profilu glikemii człowieka zdrowego, a na antypodach - wyrównanie przynajmniej poprawne uwalniające chorego od przykrych objawów chorobowych bez zwiększania ryzyka przyśpieszenia zgonu. Leczenie hiperglikemii za pomocą leków, które blokują wchłanianie glukozy przez nerki przez transporter SGLT2 stanowi oryginalne, nowe podejście do leczenia cukrzycy. Inhibitory SGLT2 (sodium-glucose transport proteins) to nowa klasa doustnych leków przeciwcukrzycowych ukierunkowanych na wzrost glukozurii w nerkach przy wykorzystaniu kotransporterów sodowo-glukozowych, które odgrywają podstawową rolę w mechanizmach reabsorpcji glukozy w cewce proksymalnej nerki. Blokując SGLT2, można zmniejszyć reabsorpcję zwrotną glukozy w cewkach nerkowych i zwiększyć wydalanie glukozy z moczem. Z mojego rozeznania wynika, że leki tej klasy są pochodnymi fluoryzyny i silnie blo­kują SGLT1 i SGLT2 w jelicie jak i nerkach. Dapagliflozyna i kanagliflozyna, które już weszły do kliniki, należą do selektywnych inhibitorów SGLT2 i zmniejszają stężenie glukozy na czczo oraz po posiłku, odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c, przy czym nie zwiększają zagrożenia hipoglikemią, przyczyniają się do zmniejszenia masy ciała oraz obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Skuteczność i bezpieczeństwo terapii tymi lekami zostały ustalone na podstawie 9 badań klinicznych, które objęły 10 285 pacjentów z cukrzycą typu 2. Wykazano u nich obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej HbA1c we krwi i stężenia glukozy we krwi. Stosowanie leków było badane pod kątem skuteczności w monoterapii oraz politerapii w kombinacji z metforminą, pochodnymi sulfonylomocznika, pioglitazonem i insuliną. Jeden z tych leków zwanych ogólnie flozynami, jest zarejestrowany w Polsce i przepisywany przez diabetologów za pełną odpłatnością (nie ma go an liście refundacyjnej). Forxiga - jedno opakowanie 30 szt. tabletek powlekanych a 10 mg, kosztuje 229,59 zł. Byłaby to, zatem, już trzecia odsłona eufemistycznie wyrażonego expresis verbis „przełomu” w leczeniu cukrzycy typu 2, odtrąbionego aż do zadęcia już po raz trzeci za mojej 30-letniej praktyki w rzemiośle cukrzycowym. Leki te mogą poprawić kontrolę poposiłkowej glikemii także u chorych z cukrzycą typu 1. Na pierwszy rzut oka wydawałoby się, że wreszcie mamy idealną grupę leków przeciwcukrzycowych w DMT2, jednak bezpieczeństwo i skuteczność, co do odległych skutków nie są znane. Musimy myśleć jak lekarze i zdawać sobie sprawę z tego, że ekspresja genu SGLT2 zachodzi w większości tkanek organizmu ludzkiego i nie znamy odległych efektów długotrwałego ich stosowania w odległych narządach, jak i w samym per se układzie moczowym. Stosowanie tych leków nie jest ukierunkowane na patofizjologię cukrzycy typu 2, ale entuzjaści mają nadzieję, że obniżenie stężenia glukozy krążącej w wyniku utraty glukozy z moczem spowoduje zauważalny deficyt energii. Jak na razie raczej stanowią w wybranych przypadkach uzupełnienie do innych bardziej poznanych grup leków przyjmowanych doustnie, jak i samej insuliny. Czy motorem działań jest chęć rozwoju terapii cukrzycy i dobro pacjenta, czy też chęć zysku? Mogę tylko poinformować, że przychód z leku Invokana (canagliflozina) wprowadzonego kilka miesięcy temu w USA analitycy szacują na około 468 milionów dolarów do końca 2016 roku. Drugi fakt, też musi powodować u lekarza refleksję, oto firmy farmaceutyczne nie muszą nigdzie umieszczać informacji o negatywnych wynikach badań klinicznych; przedstawiają jedynie poprawną dokumentację, a zatem mogą przeprowadzać badania do skutku. Zbieranie informacji o niepożądanych skutkach zastosowania innowacyjnej grupy leków należy już do samych chorych i ich lekarzy. Moim zdaniem, to bardzo niepokojące ustawienie procedur bezpieczeństwa stosowania leków. W nerkach glukoza jest swobodnie filtrowana w kłębuszkach i jest absorbowana przez aktywne mechanizmy transportowe w kanaliku proksymalnym. Wcale nie uspakaja mnie fakt, że SGLT2- transporter odpowiedzialny za większość reabsorpcji glukozy dotyczy wyłącznie  nerek. Glukozuria jak twierdzą badacze w granicach 10-120 g/dobę, nie wywołuje negatywnych konsekwencji dla zdrowia. Dapagliflozina (ta jest dostępna w Polsce) w dawkach 5-100 mg na dobę zwiększa wydalanie glukozy do 45 i 80 g na dobę u zdrowych  i chorych z cukrzycą typu 2 cukrzyca, a krótkoterminowe dawkowanie w okresie przedcukrzycowym spowodowało poprawę tolerancji glukozy. Leczenie dapagliflozyną spowodowało znaczną glukozurię pomiędzy 51,8 a 85 g/dobę, w porównaniu z minimalną glukozurią obserwowaną u chorych przyjmujących  placebo i metforminę: odpowiednio 5,7 i 5,6 g/dobę. Wraz ze wzrostem wydalania glukozy zależnej od dawki leku i wzrostem objętości moczu (do 470ml przy dawce 50 mg), chorzy skarżyli się na wielomocz, co już samo w sobie było deprymujące i chorzy muszą być o tym obligatoryjnym objawie uprzedzani. Wskaźnik redukcji masy ciała wynosił 2,5kg, w porównaniu z 1,7kg dla metforminy. Częstość zakażeń bakteryjnych dróg moczowych w trakcie aktywnego leczenia była podobna jak w grupie placebo. Jednak przy dużych dawkach zwiększyła się liczba zakażeń grzybiczych układu moczowo-płciowego. Od marca 2013 roku canagliflozina (Invokana) wykazuje niestety niepożądane efekty: dekompensacja schorzeń układu krążenia, zwiększony poziomu cholesterolu, zwiększone ryzyko kandydoz, odwodnienie, zespół przewlekłego zmęczenia. Następny glukuretyk, empagliflozin, jest już w III fazie badań klinicznych, mających na celu sprawdzenie bezpieczeństwa w układzie krążenia. Wyścig szczurów trwa nadal, przypomina to bal na Titanicu, a medycyna prewencyjna schorzeń cywilizacyjnych najistotniejsza z punktu widzenia interesu społecznego, nadal leży odłogiem i jest ćwiczona wyłącznie postulatywnie.