W Polsce przed kilkoma dniami rządowa agencja pozytywnie zaopiniowała refundację liraglutydu (Victoza) do leczenia cukrzycy typu 2 z otyłością olbrzymią
AOTM pozytywnie zaopiniowała refundację liraglutydu (analogu GLP-1o nazwie Victoza, wstrzykiwanego podobnie jak insulina podskórnie) w nowym wskazaniu. Pozytywne zaopiniowanie nie jest niestety równoznaczne z pojawieniem się Victozy na liście refundacyjnej za 2 miesiące. Ma to umożliwić zakup leku z mniejszą odpłatnością dorosłym pacjentom z cukrzycą typu 2, u których leczenie metforminą w połączeniu z pochodną sulfonylomocznika nie przyniosło skutku, poziom BMI wynosi ≥35 kg/m², a równolegle wartość HbA1c w dwóch pomiarach w ciągu 12 miesięcy ≥8%. Z obowiązku dziennikarskiego przypominam, że to bardzo kosztowne leczenie powinno być poprzedzone leczeniem metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika.
Leczenie ze zniżką refundacyjną NFZ będzie można kontynuować tylko wówczas, gdy chory znajdzie się w grupie chorych z dobrą odpowiedzią na leczenie Victozą, mianowicie jeżeli osiągnie spadek glikacji HbA1c≤1% oraz BMI o co najmniej 3% w stosunku do wartości wyjściowych. Sprawa jest o tyle ciekawa, że dotyczy sporej grupy diabetologów, którzy wręcz entuzjastycznie podchodzą do tematu stosowania leków inkretynowych i uważających za przełom w leczeniu cukrzycy. Ostatnio zarejestrowano stosowanie analogów GLP-1 jak i gliptyn (inhibitorów DPP-4), a zatem wszystkich leków inkretynowych łącznie z insuliną. Stanowi to pośredni dowód, że leki nie są tak rewelacyjne jak pierwotnie sądzono. Pozyskuje się wprawdzie poprawę kliniczną jak i laboratoryjną, nie jest to jednak równoznaczne z osiąganiem przez chorych celów leczniczych oraz ich utrzymanie w dłuższym przedziale czasu niż kilkanaście miesięcy. Chirurgia bariatryczna w tych samych wskazaniach (BMI≥35kg/m² i HbA1c>8%) daje długotrwale o wiele lepsze wyniki i per saldo w dłuższym przedziale czasu mniej to będzie kosztowało podatnika. Zabiegi takie wszakże musiałyby być w jakimś stopniu refundowane i ich efekt wzmocniony przez długotrwałe i zdecydowane zmiany (częściowo wymuszone zabiegiem) behawioru (nawyków kulinarnych i spalania depozytowej tkanki tłuszczowej codziennym leczniczym treningiem mięśniowym). Ostry lobbing na rzekomo plejotropowe działanie leków inkretynowych zwłaszcza w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego nie znalazł potwierdzenia w wynikach najnowszych badań klinicznych. Przeciwnie, w niewielkim stopniu przyczyniają się u części chorych z niewydolnością krążenia do pogłębienia jej destabilizacji. Przypominam, że w swoim czasie już przeżywaliśmy podobną euforię terapeutyczną przy wprowadzaniu do leczenia glitazonów (tiozalidinedionów), które miały być remedium na przełamywanie insulinooporności w cukrzycy typu 2 z zespołem metabolicznym. Dzisiaj wiemy, że przyczyniają się do zwiększenia ciężaru ciała, a część z nich jest zakazana w Europie jak i Ameryce. Fakt, że pioglitazon jest zarejestrowany w Polsce nie zmienia faktu, że prawie nikt go nie stosuje pod pręgierzem obaw i zagrożeń dla chorego. Zastosowany w jednej konfekcji z metforminą, też nie jest żadną alternatywą dla terapii klasycznej metforminą i sulfonylomocznikiem, nawet w dawkach maksymalnych, po jakie sięga się w USA. Wracając do leków inkretynowych, szczególnie agonistów GLP-1, przegląd stron internetowych, na których lekarze dzielą się swoimi doświadczeniami z ich stosowania, sprowadza się do wniosku kuriozalnego, żeby nie powiedzieć wodewilowego. Otóż lek ten (Victoza - liraglutyd) nieźle sprawdza się u niektórych zdrowych, jako anorektyk do odtłuszczania ciała. Skąd ich na to stać, tego nie wiem. Przypominam, także z obowiązku dziennikarskiego, że jedno opakowanie Victozy złożone z 2 wstrzykiwaczy podskórnych z zawartością łącznie 36mg liraglutydu w najlepszym przypadku może wystarczyć jedynie na miesięczną kurację za jedyne 539 zł, a jest to dopiero początek leczenia. Pytanie: kogo na to stać? Może prominentnych lobbystów, moich podopiecznych w żadnym przypadku. Nie ma i nie będzie żadnej pewności, że lek ten będzie u danej osoby skuteczny, a nasi podopieczni chętnie chodzą na skróty. Skoro lek jest tak drogi, to pewnie cudowny i nacisk na leczenie pozafarmakologiczne odruchowo spada. Nie chciałbym być w skórze specjalisty, który zaryzykuje takie leczenie wobec eskalujących się postaw roszczeniowych naszych podopiecznych, na skutek pogłębiających się niedostatków w opiece medycznej nad przewlekle chorymi. Najbardziej z tego wszystkiego interesujące jest to, że dyskutanci przekonujący nas do rzekomo rewelacyjnych agonistów GLP-1 nie opierają się na swoim znaczącym doświadczeniu z leczenia tymi lekami, lecz opierają się na wynikach prac klinicznych z bieżącego piśmiennictwa, które często są sponsorowane przez samych wytwórców tych oryginalnych i nowatorskich leków, które w przełożeniu na język praktyki klinicznej oznaczają, że oto „góra zrodziła mysz”.