Cukrzyca ciążowa qui pro quo?
Po zajściu w ciążę każda kobieta powinna być diagnozowana obowiązkowo także w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów. Jeżeli wynik glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej na początku ciąży jest prawidłowy, należy wykonać między 24 a 28 tygodniem ciąży test diagnostyczny, polegający na obciążeniu ciężarnej 75 g glukozy doustnie i wyłonieniu 3 punktów glikemii: na czczo, po 1 i 2 godzinach od wypicia glukozy. Cukrzycę ciążową rozpoznaje się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z 3 niżej przedstawionych kryteriów:
stężenie glukozy w osoczu na czczo od 92 do 125 mg/dl (5,1–6,9 mmol/l)
stężenie glukozy po 60 minutach ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)
stężenie glukozy po 120 minutach od 153 do 199 mg/dl (8,5–11,0 mml/l)
Jeżeli występują czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej (wielorództwo, ciąża po 35. rż., urodzenie uprzednio dziecka o masie >4 kg, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgon wewnątrzmaciczny w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze lub BMI >27 kg/m2 przed ciążą, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, uprzednio przebyta cukrzyca ciążowa lub glikemia na czczo jest nieprawidłowa to od początku ciąży wykonuje się doustny test tolerancji glukozy (OGTT). U wszystkich ciężarnych z prawidłową glikemią na czczo wykonuje się rutynowo OGTT pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży.
Niemniej, gremia opiniotwórcze w różnych krajach przyjmują różny poziom cukru, od którego można mówić o cukrzycy ciążowej. Trzeba przyznać, że punkty glikemii, powyżej których uznaje się, że są szkodliwe dla płodu są zróżnicowane w wielu krajach a od 2014 roku w Polsce zostały tak dalece obniżone, że wzbudzają popłoch i panikę wśród przyszłych matek. Czy to jest korzystne dla matki i dziecka? Z mojej praktyki wynika, że jeżeli nawet udaje się wyrównać cukrzycę ciążową bez insuliny w oparciu o modyfikację żywienia i trening leczniczy, to często dochodzi do niedocukrzeń pomiędzy 2-3 w nocy, co manifestuje się śladem ketokwasów w moczu porannym, a to jest szkodliwe dla płodu. Coraz częściej dochodzi do nadinterpretacji i stawiania rozpoznania na wyrost w oparciu o jednostkowy wynik, bez brania pod uwagę kontekstu klinicznego, a to jest wyraźne nadużycie. W Polsce, od 1994r. obowiązywał model dwustopniowej diagnostyki z zastosowaniem testu przesiewowego z obciążeniem 50g glukozy i diagnostycznego testu obciążenia 75g glukozy. W kolejnych latach w zaleceniach pojawiały się coraz to niższe wartości glikemii, powyżej których rozpoznawano cukrzycę ciążową. Dziwacznie obecnie mamy sytuację gdzie wynik prawidłowy na czczo i u ciężarnej wynosi <5,1 (<92mg/dl), a nie poniżej 5,6 mmol/l (100mg/dl) jak było dotychczas. W OGTT po 2 godzinach w przedziale 8,5-11,1 mmol/l (153-200mg/dl) to cukrzyca ciążowa, powyżej 200mg% należy rozpoznać cukrzycę w ciąży. Trzeba przyznać, że wielu lekarzy nadal trzyma się dawnych (sprzed 2014 roku) mniej wyostrzonych kryteriów rozpoznawania cukrzycy ciążowej, ale zawsze interpretuje je kontekstowo. Standaryzacja testu OGTT, walidacja metod pomiaru nadal pozostawiają wiele do życzenia. Wystąpienie cukrzycy ciążowej stanowi sygnał ostrzegawczy dla kobiety – wskazuje, że organizm ma predyspozycję do ujawnienia się w przyszłości cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko urodzenia dziecka o masie ciała za dużej w stosunku do wieku ciążowego. Stwarza to zagrożenie wystąpienia powikłań porodowych zarówno u matki, jak i u dziecka. Innym skutkiem może być wystąpienie niedocukrzeń u noworodka po porodzie. Oznaczania stężenia glukozy na czczo czy w OGTT wykonywane w celu wykrycia cukrzycy przeprowadza się w laboratorium z krwi żylnej. Pomiary za pomocą glukometru służą do prowadzenia samokontroli w domu przez ciężarną już po rozpoznaniu cukrzycy na podstawie badań laboratoryjnych.
Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej przez wiodące organizacje
Punkty odcięcia |
PTD 2013 |
PTD 2014 |
ADA 2010 |
ACOG 2011 |
WHO 2013 |
IDF 2010 |
IADPSG 2010 |
Test przesiewu |
Nie |
Nie |
50 g |
50 g |
Nie |
Nie |
Nie |
Test diagnostyczny |
75 g |
75 g |
100g/75g |
100 g |
75g |
Różne |
75 g |
Glikemia na czczo |
100 mg% |
92 mg% |
95 mg% |
95 mg% |
126 mg% |
– |
92mg% |
Glikemia 1 h po obciążeniu 75 g glukozy |
180 mg% |
180 mg% |
180 mg% |
180 mg% |
– |
– |
180 mg% |
Glikemia 2 h po OGTT 75 g |
140 mg% |
155 mg% |
155 mg% |
155 mg% |
140 mg% |
– |
155 mg% |
Glikemia 3 h po OGTT |
– |
– |
140 mg% |
140 mg% |
– |
– |
– |
Liczba zmiennych do rozpoznania |
≥ 1 |
≥ 1 |
≥ 2 |
≥ 2 |
≥ 1 |
– |
≥ 1 |