PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Lekarze POZ na ogół znają somatyczne maski depresji: anorexię i bulimię. Relacje depresji z cukrzycą nie są powszechnie znane. Celem tego doniesienia jest krótkie przedstawienie doświadczenia klinicznego w tym względzie w naszym zespole diabetologicznym.

„Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”
sentencja dr Wojciecha Oczki, nadwornego lekarza króla Zygmunta Starego.

Corocznie w Joshlin Clinic w Bostonie, medalem Victory dekorowani są diabetycy za 25 lat samoleczenia bez powikłań sercowo-naczyniowych. Na rewersie odznaczenia wyryta jest kwadryga rzymska, powożona przez woźnicę umiejętnie kierującego lejcami czterech rozhukanych koni. To afirmacja samo leczenia, konie zatem to: trening mięśniowy, dieta, samokontrola i lekarstwa. Ten ostatni koń jest spokojny, aby mógł dobrze ciągnąć, trzy przed nim musza mu pomóc. Aby lekarstwa, jakie ordynujemy pacjentom mogły skutecznie działać, „trzeba im pomóc”.

Upadł program bezpłatnego dostępu do insulin analogowych wszystkim potrzebującym. Na dzień dzisiejszy jestem zmuszony przedstawiać moim podopiecznym problem analogów okołodobowych w relacji koszt - skuteczność. Detemir i glargina są dostępne na receptę za pełną odpłatnością.

W Polsce cierpi na cukrzycę 2,6 mln osób, to ponad 7 proc. społeczeństwa. Tymczasem, około 10 proc. Polaków z rozpoznaną cukrzycą typu 1 oraz 65-75 proc. z cukrzycą typu 2 nie pracuje z powodu swojej choroby. Ci, którzy mają cukrzycę, nierzadko wolą się do tego otwarcie nie przyznawać. Ograniczenia zawodowe dla chorych z cukrzycą wynikają przede wszystkim z możliwości wystąpienia epizodów hipoglikemii i związanych z nim zaburzeń świadomości. Ograniczenia wynikające z cukrzycy są ograniczone (zawodowe kierowanie pojazdami, praca w służbach państwowych i ratowniczych, w lotnictwie cywilnym czy praca w zawodach wiążących się ze zwiększonym ryzykiem wypadkowym - platformy wiertnicze, przy maszynach w ruchu, przy piecach, spalarniach, hutach, itp.). Brak aktywności chorych na cukrzycę, w szczególności cukrzycę typu 2, to problem stygmatyzacji tych ludzi, ponieważ uważani są przez pracodawców za gorszych i mniej wydajnych pracowników. Chorzy na cukrzycę do granic możliwości rozpaczliwie pejoryzują swój stan zdrowia, zwłaszcza w przypadku powikłań, aby uzyskać świadczenie rentowe czy szybsze świadczenia emerytalne.

Prezes PTD perorował w lekarskatv.pl, że może będzie refundacja na leki inkretynowe (poprawił się z jednej na obie grupy) i że nic nie wyszło z programu selektywnej refundacji dla wybranego kontyngentu z typem 2 ( „odpowiednio” otyli z komplikacjami, u których hipoglikemia jest groźna dla ich progresji itd.). To odpowiednio otyli trochę mnie zmroziło, bowiem oznaczałoby to, że „im gorzej tym lepiej”. Dla przykładu będzie zapewne określona jakaś cezura BMI a chory będzie musiał być więcej otyły, aby załapać się na refundację. Mój komentarz jest taki, że większość chorych z typem 2 niewątpliwie spełniałaby te wymogi, a postawy roszczeniowe byłyby na porządku dziennym. Uchowaj nas Panie Boże od takich pomysłów.

Mechanizm związku pomiędzy niskim stężeniem cholesterolu (<160mg%) a ryzykiem zachowań samobójczych nie jest poznany. Uważa się, że znaczenie ma wpływ cholesterolu na funkcjonowanie przekaźnictwa serotoninergicznego. Cezura oddzielająca osoby o niskim i wysokim ryzyku próby samobójczej, to poziom cholesterolu wynoszący 202 mg% – poniżej tej wartości ryzyko wyraźnie rośnie.

Stałe przygnębienie lub poczucie utraty sensu życia a także utrata zainteresowań wykonywaniem czynności sprawiających dotychczas przyjemność, to objawy depresji, a to podlega leczeniu. Nie leczona, znacznie skraca oczekiwany czas przeżycia chorych z cukrzycą typu 2. Starszy wiek >65 roku życia, źle kontrolowana cukrzyca, inne choroby degeneracyjne OUN, przebyte epizody TIA, dehydratacja, samotność itd. to czynniki predykcyjne depresji. Orientacyjne skale rozpoznania depresji w lecznictwie ambulatoryjnym są proste i bardzo pomocne w ustaleniu rozpoznania. Aktualnie leki przeciwdepresyjne są skuteczne i nie wahajcie się sygnalizować tych problemów podczas wizyty u diabetologa.

6%	7,0	(126)
7%	8,6	(154)
8%	10,2	(183)
9%	11,8	(212)
10%	13,4	(240)
11%	14,9	(269)
12%	16,5	(298)

Odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c =<7% jest ogólnym kryterium optymalnego wyrównania cukrzycy. U chorych w wieku >65 lat z wieloletnią cukrzycą (>15 lat) i przebytym zawałem serca i/lub udarem mózgu celowe jest obniżenie HbA1c tylko do 8%

U każdego chorego, u którego rozpoczynamy leczenie biologiczne (w szczególności inhibitorami TNF-α) powinien zostać wykonany test w kierunku gruźlicy. Obecnie w badaniach przesiewowych stosuje się dwa testy: odczyn tuberkulinowy oraz test IGRA (Interferon Gamma Release Assay) oparty na wydzielaniu przez limfocyty IFN-γ. Za recydywę utajonego zakażenia uznaje się pozytywny wynik testu QTBG z jednoczesnym brakiem zmian radiologicznych na zdjęciu klatki piersiowej oraz brakiem prątków w posiewach.