PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Żylne i tętnicze  choroby zakrzepowo–zatorowe są przyczyną epidemii zachorowań i zgonów  z powodu przemieszczania się skrzeplin z prądem krwi i wymagają aktywnego zapobiegawczego leczenia, aby uniknąć poważnych, często śmiertelnych skutków zakrzepicy.

Choroby zakrzepowo–zatorowe żył i tętnic obejmują szereg schorzeń, w tym udary u pacjentów z migotaniem przedsionków, zakrzepicę żył głębokich oraz  wtórną zatorowość płucną, ostre zespoły wieńcowe. U około jednej trzeciej chorych z migotaniem przedsionków wystąpi udar skutkujący trwałym uszkodzeniem mózgu. Z kolei zatorowość płucna to ogromny problem. W USA w 2010 roku 180 tyś. osób było hospitalizowanych z tego powodu. Śmiertelność wyniosła 10%. W Europie zatorowość pochodzenia żylnego zabija każdego roku więcej osób niż łącznie rak piersi, rak prostaty, HIV/AIDS czy wypadki drogowe. Występowaniu hiperglikemii towarzyszy gorsze rokowanie w przypadku zatorowości płucnej. Chorzy z chorobą cukrzycową mają przyspieszony rozwój miażdżycy. Zmiany w naczyniach krwionośnych są bardziej nasilone, mają charakter rozsiany i dotyczą całego przekroju naczynia. Problemem jest u nich zwiększona gotowość prozakrzepowa. U chorych z cukrzycą obserwuje się wzrost stężenia czynników proagulacyjnych i zaburzenie fibrynolizy oraz wzrost ryzyka rozwoju zmian żylnych .Wiąże się ona z nadmierną aktywacją płytek krwi, zależną m.in. od zwiększonej osmotyczności osocza, będącej wynikiem hiperglikemii, zwiększoną objętością płytek krwi, zwiększoną produkcją tromboksanu A2 (TXA2), a także zmniejszoną płynnością błon komórkowych. Jednocześnie płytki krwi u chorych na cukrzycę wykazują zmniejszoną odpowiedź na kwas acetylosalicylowy. Co więcej znane są liczne przypadki osłabionej wrażliwości płytek krwi na aspirynę (oporności na aspirynę) w chorobie cukrzycowej, co skutkuje niedostateczną ochroną przed powikłaniami o charakterze zakrzepicy naczyń tętniczych, a dostosowywanie skutecznej dawki ASA w badaniach in vitro przed rozpoczęciem terapii przeciwpłytkowej okazało się niemiarodajne. Za trombofilię cukrzycową odpowiadają dodatkowo zwiększenie stężenia fibrynogenu, czynnika VII i X, czynnika von Willebranda. Stanowi ona niezależny czynnik ryzyka zgonu naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2. Jednocześnie upośledzeniu ulega zjawisko fibrynolizy, za co odpowiedzialne jest zmniejszenie poziomu antytrombiny III (AT III) oraz wzrost poziomu inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1).

 

Leczenia zakrzepicy żył głębokich obejmuje dwa leki, heparynę drobnocząsteczkową podawaną podskórnie z następowym podawaniem antagonisty witaminy K, co jest skomplikowaną terapią ze względu na liczne interakcje z żywnością i innymi lekami. W Polsce długo jeszcze w tych wskazaniach dominować będzie acenocumarol i warfaryna. Ich stosowanie wymaga ciągłych korekt w oparciu o comiesięczne monitorowanie INR (jednego ze wskaźników krzepnięcia). Dla przykładu warfaryna jest skuteczniejsza w zapobieganiu zawałowi serca niż aspiryna, która jest jednak stosowana u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ze względu na trudności związane z przyjmowaniem warfaryny (stałe monitorowanie i ryzyko krwawień). Również z tego samego powodu tylko połowa pacjentów z migotaniem przedsionków przyjmuje warfarynę, bowiem  lekarze boją się podejmować ryzyko jej stosowania.

Dobrą wiadomość dla wszystkich osób narażonych na ryzyko kalectwa jako konsekwencji występowania skrzeplin w naczyniach żylnych i tętniczych potwierdza profesor Gaciąg. Wcześniej Drzewoski i Watała wykazali istotną przewagę riwaroksabanu nad heparynami drobnocząsteczkowymi  w zakresie prewencji poważnych incydentów zakrzepowych u osób poddanych artroplastyce stawów biodrowych i kolanowych, przy zbliżonym ryzyku dużych krwawień. Dabigatran okazał się „niegorszy” od terapii standardowej. Dabigatran i riwaroksaban, które mogą być podawane doustnie  nie wymagają kontroli układu krzepnięcia i wykazują mniejszą liczbę potencjalnych negatywnych interakcji. Tylko że entuzjazm w kwestii wykorzystania nowości jest ograniczony ceną i niepewnością w odniesieniu do ostrych zdarzeń tętniczych. Redukcja częstości występowania udarów krwotocznych, udarów niedokrwiennych i krwawień w porównaniu ze wzrostem liczby zawałów serca przemawia za korzyścią kliniczną nowych leków przeciwkrzepliwych. Możliwą przyczyną wzrostu liczby zawałów serca w grupie stosującej dabigatran może wynikać z faktu, że warfaryna jest skuteczniejsza w zapobieganiu zawałom niż dabigatran, jest to wszakże tylko przypuszczenie i nadal są badacze, którzy nie podzielają tego optymizmu. Konieczne są dalsze ustalenia co do wpływu dabidagramu na występowanie zawału serca u chorych z niestabilną choroba wieńcową. Niestety są to drogie leki (riwaroksabam, dabigatran), większość moich  podopiecznych w starszym wieku, a ich właśnie problem dotyczy, ma poważne problemy finansowe. Czy w warunkach polskich możemy przepisywać te leki zakładając, że są 100% bezpieczne? Dabigatran w kapsułkach. po 110 mg; 30 szt. na ryczałt kosztuje 170,41 zł. Ten ryczałt obejmuje tylko prewencję pierwotną żylnych powikłań zakrzepowo–zatorowych u chorych po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego do 30 dni lub  kolanowego do 14 dnia po przebytej aloplastyce. Rywaroksaban jest lekiem przeciwzakrzepowym, który wykazał znaczącą przewagę nad enoksaparyną w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo–zatorowej u chorych, u których wykonuje się planową aloplastykę stawu biodrowego lub kolanowego. 4 listopada 2011 r. dopuszczony został do  obrotu w USA w celu ograniczenia ryzyka udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków. Do chwili obecnej rywaroksaban dostatecznie udowodnił swoją skuteczność jako doustny leku przeciwzakrzepowy zatwierdzony w profilaktyce udarów mózgu u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków oraz w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. Rywaroksaban jest w Polsce także zarejestrowany i refundowany ale iluzorycznie, bowiem 10 tabl. po 10 mg kosztuje na ryczałt 138,06 zł i wyłącznie z tych samych wskazań co wspomniany wcześniej dabigatran. Heureza jaką ćwiczy prof. Gaciąg nie może być listkiem figowym dla przykrycia faktu, że te leki są w Polsce zarejestrowane, ale w większości niedostępne z przyczyn finansowych.