Przypadek kliniczny – podsumowanie dyskusji pomiędzy lekarzami
Zapytanie: Od wielu lat pacjent choruje na cukrzyce t.2, obecnie od ponad miesiąca jest na Diaprel MR 60mg, Siofor 1000mg 3x dz. Glikemie na czczo i 2h po posiłkach ma ok 170-200. Poza tym w kwietniu idzie na MRI z kontrastem (dyskopatia). Jak dalej poprowadzić mu leczenie? Czy i jak włączyć insuline? Jak ustawiać pacjentów na insuline przed badaniem MRI?
Metryka pacjenta: mężczyzna, 55lat, 180cm wzrostu i 110kg ciężaru ciała.
Odpowiedź:
Chory w moim pojęciu powinien być już od jakiegoś czasu insulinowany, dla przełamania insulinoporności, a przede wszystkim glukotoksyczności, co pozostaje w ujemnym feed backu zwrotnym z efektem beta cytotropowym (hiperglikemia i wydzielanie do krwi depozytowej endogennej insuliny w chorobie cukrzycowej typu 2). Dla przerwania neoglukogenezy nocnej należy mu się jakiś bolus insuliny bazalnej na noc. Oczywiście chodzi o leczenie skojarzone z akarbozą i metforminą, a także często z SU. Pozwala to zyskać na czasie, uporządkować leczenie odtłuszczające pozafarmakologiczne i osiągnąć doraźne cele lecznicze, które są wielowątkowe. Mniej więcej po 4-6 tygodniach od „nakręcenia” adekwatnego do farmakoterapii samoleczenia pozafarmakologicznego, z insuliny trzeba się wycofać i sukcesywnie redukować dawki leków hipoglikemizujących i przeciwhiperglikemicznych. W tzw. międzyczasie porządkuję wedle rytmu dobowego snu i czuwania relację czasową przyjmowania leków względem alimentacji i codziennego leczniczego treningu mięśniowego. To musi być constans, żadnej improwizacji, ma to swoje uzasadnienie w rozchwianiu funkcji homeostatycznych równowagi metabolicznej, a w człowieku funkcjonuje coś takiego jak pamięć metaboliczna. To musi być totalna medycyna z zangażowaniem całej grupy wsparcia, bowiem chory w tym czasie wiele musi się nauczyć i przełożyć to na praktykę dnia codziennego. Przejmuję rolę moderacyjną w okolicznościach wielowątkowych zespołów na styku różnych specjalności, aby leki wzajemnie się nie wykluczały, albo w wyniku polipragmazji nie brnąć dalej w kierunku toksycznego wpływu zbyt dużej ich ilości. Staram się w tym czasie wyrównać hydremię i uzupełnić minerały przede wszystkim potas i magnez, a także mikroelementy. Cały czas uczę chorych (i mój zespół) coś co jest na styku bromatologii-sztuki kulinarnej-dietetyki- WF-panowania nad negatywnymi emocjami itd. Cele lecznicze rozkładamy w czasie najbliższych miesięcy i pozostajemy w kontakcie telefonicznym, czy cyfrowym. Zatrudniam dietetyka i doświadczoną pielęgniarkę diabetologiczną. W naszych warunkach, gdzie częstość wizyt jest nieporozumieniem, dalsze odwlekanie nieuchronności czasowego insulinowania, jest niepotrzebną stratą czasu. 1/3 moich podopiecznych przestaje być ponownie insulinozależna, kiedy osiągają wyznaczone cele lecznicze. Dla przykładu, chory powiada: „to oznacza panie doktorze, że moja trzustka buksowała w miejscu, a teraz znowu podaje insulinę”. Rewitalizacja w sensie wydzielniczym aparatu wyspowego jest jeszcze możliwa, o ile chory nie przekroczył punktu czasowego, od którego nie ma już odwrotu, tj. odinsulinowania. W warunkach, gdy trafiają do mnie chorzy w stopniu zbliżonym do przypadku Koleżanki, doprawdy nie ma już czasu na dalszą zwłokę w osiąganiu celów leczniczych, w obliczu perspektywy leczenia operacyjnego dyskopatii. Co do nawodnienia, GFR, zamiany środka cieniującego to absolutne abc. Nie oznacza to jednak, że w okolicznościach, gdy przypadek jest urgensowy, dostępny jest tylko kontrast jodowy, a chory ma podejrzenie dyskopatii centralnej z mielopatią uciskową i wyraził wstępnie zgodę na leczenie operacyjne, to robimy MRI, gdyż ryzyko badania jest mniejsze od ryzyka odstąpienia lub odwleczenia w czasie diagnostyki przedoperacyjnej. Tempus fugit Koleżanko, to co jest odwracalne, może przestać takim być. Gdybym chciał się trzymać zaleceń PTD co do czasu wdrożenia insulinowania, to nie mógłbym być skutecznym lekarzem. Na temat wykorzystania gliptyn do wyrównania metabolicznego w chorobie cukrzycowej wypowiadałem się już wielokrotnie na swojej witrynie, Esculapie, czy nawet w Konsylium24 i nie chciałbym ponownie wkładać kija w „gniazdo szerszeni”. Wygłaszanie swoich osobistych poglądów na podstawie własnej obserwacji i praktyki czasami przypomina całowanie lwa pod ogon. Ani przyjemne, ani pożyteczne. Ustalenie w tym przypadku szczegółowego planu, jak leczyć chorego poza i farmakologicznie wymagałoby osobistego zbadania chorego. W tym przypadku mogę doradzać na wysokim poziomie ogólności, gdyż w tych okolicznościach zawsze „wykręcam się sianem”: nie widziałem, nie słyszałem, nie badałem. Natywna insulinemia i stęż.peptydu C w typie 2, hm! sztuka dla sztuki, niewiele wnosi. Proszę oznaczyć u tego samego chorego przez kilka dni z rzędu, to się przekonasz Małpoludzie, że to lipa. Koleżanko agradzik 5, jeżeli stawiasz tak ambitne cele choremu (20-30kg mniej) to nigdy ich nie osiągniesz. W okolicznościach gdy ten chory osiągnie 97kg, co przekłada się na 29,9 kg/m², to prognostycznie ustawia go bardzo dobrze. Docelowo taki chory powinien osiągnąć BMI=28 i to wystarczy, dla istotnej poprawy jego stanu zdrowia, także od strony neurologicznej. Pozdrawiam Wszystkich. Zygmunt Trojanowski diabetolog.