Makulopatia cukrzycowa

W każdej cukrzycy, a w szczególności w typie 2 choroby nawet odpowiednio leczonej, u osób pracujących w wieku 40 – 50 lat pojawić się może osłabienie widzenia związane z wystąpieniem cukrzycowego obrzęku plamki żółtej (DME), tej najważniejszej części siatkówki odpowiedzialnej za ostre, wyraźne widzenie przedmiotów i kolorów. Obrzęk części siatkówki, która jest najbardziej wrażliwa na światło (plamki żółtej) utrudnia pacjentowi czytanie i prowadzenie pojazdów. Z reguły DME występuje jednoocznie i bywa lekceważony przez chorego, jako coś przejściowego. Spośród ponad 2,5 mln chorych na cukrzycę w Polsce DME dotyczy 3%. Należy pamiętać, że nieleczony obrzęk plamki prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia widzenia, a jego rozlana postać nawet do praktycznej ślepoty. Toteż cukrzycowy obrzęk plamki jest najczęstszą przyczyną ślepoty w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Pierwszym objawem sugerującym obrzęk plamki w przebiegu cukrzycy jest „rozmyte widzenie”. Jednak dość często pacjenci z obrzękiem plamki mają pełną ostrość wzroku i nie skarżą się na żadne objawy ze strony narządu wzroku. Czynniki ogólnoustrojowe mające wpływ na obrzęk plamki to: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia oraz nefropatia. Ponadto na szczególną uwagę zasługują: okres ciąży i wprowadzenie intensywnej insulinoterapii. Diabetolog, który najczęściej odpowiedzialny jest za prewencję powikłań przewlekłych cukrzycy powinien dążyć do eliminacji czynników ryzyka obrzęku plamki i pamiętać o potrzebie oceny okulistycznej pacjentów, u których ma zamiar rozpocząć bądź zmodyfikować leczenie przeciwcukrzycowe, i u kobiet z cukrzycą, które planują ciążę. Makulopatię cukrzycową rozpoznaje się na podstawie dokładnego badania dna oka. Należy oceniać je za pomocą biomikroskopii stereoskopowej. Uzyskanie trójwymiarowego obrazu jest niezbędne do wykrycia i określenia nasilenia obrzęku siatkówki. W przypadku stwierdzenia obrzęku klinicznie nieswoistego wskazane jest ponowne badanie pacjenta za 4-6 miesięcy. Jeżeli natomiast stwierdzimy obrzęk znamienny klinicznie, wskazane jest wykonanie angiografii fluoresceinowej, która jest podstawowym badaniem pozwalającym na dokładną identyfikację miejsc przecieku oraz jego nasilenia. Wykrywa ona również źle rokujące obszary braku przepływu w plamce. Badanie wiąże się jednak z dożylnym podaniem barwnika, co naraża pacjenta na powikłania ogólne i nie pozwala na jego częste wykonywanie. Dlatego też obecnie coraz większego znaczenia nabierają metody diagnostyczne oparte na skaningu laserowym. Jedną z nich jest optyczna koherentna tomografia polegająca na skaningu dna oka wiązką promieniowania podczerwonego, w wyniku którego otrzymuje się barwne liniowe przekroje siatkówki, gdzie kolory odpowiadają właściwościom optycznym poszczególnych struktur. Umożliwia to m.in. dokładną analizę jakościową i ilościową obrzęku plamki, zaś nieinwazyjność badania pozwala na jego częste wykonywanie. W makulopatii cukrzycowej stosuje się kilka technik fotokoagulacji laserowej: fotokoagulację ogniskową - polegającą na ogniskowej koagulacji miejsc przecieku (zwykle są to mikrotętniaki i ich skupiska), fotokoagulacja typu szachownicy (grid) - stosowana przy rozlanym obrzęku plamki i techniki oszczędzające pęczek tarczowo-plamkowy (koagulacja w kształcie podkowy, wzdłuż naczyń, wzdłuż włókien). Jednym z podstawowych warunków powodzenia terapii jest edukacja pacjenta oraz prawidłowa współpraca między lekarzem okulistą, diabetologiem i pacjentem, ponieważ leczenie jest długotrwałe i wieloetapowe. Lekarz prowadzący powinien jednak pamiętać, że włączenie laseroterapii w momencie, gdy ostrość wzroku jest już upośledzona rzadko przynosi poprawę. Terapia polega na wytworzeniu blizny (efekt termiczny) za pomocą wiązki promieniowania laserowego na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówki oraz warstw zewnętrznych siatkówki (komórki fotoreceptorowe). Wytworzenie takich ognisk w obrębie obszaru siatkówki dotkniętej obrzękiem powoduje zmniejszenie niedotlenienia siatkówki przez zmniejszenie zapotrzebowania na tlen oraz zwiększenie utlenowania siatkówki z przyległej naczyniówki. Inną metodą leczenia obrzęku plamki żółtej jest witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (PPV, pars plana vitrectomy) połączona z usunięciem błony granicznej wewnętrznej siatkówki. Jeszcze inną formą leczenia jest doszklistkowe podanie acetonidu triamcynolonu, który zmniejsza przepuszczalność naczyń, ma działanie antyangiogenne oraz przeciwzapalne. Każda z tych metod niesie ze sobą skutki ubocze oraz możliwość wystąpienia różnych powikłań. Laseroterapia skutkuje nieodwracalnym uszkodzeniem fotoreceptorów (ubytki w polu widzenia). Witrektomia jest metodą najbardziej inwazyjną i najmniej dostępną, dlatego zarezerwowaną dla najcięższych przypadków. Doszklistkowe podanie triamcynolonu jest związane z możliwością wystąpienia powikłań związanych z samą iniekcją, a także ryzykiem rozwoju zaćmy oraz jaskry wtórnej. Skuteczność tej metody jest wysoka, jednak krótkotrwała (około 6-9 miesięcy).