PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Zdaniem specjalistów nadwaga (masa ciała wynosząca 110-120% masy należnej, lub BMI w przedziale 25-30 kg/m²) i otyłość przybrały na świecie rozmiary epidemii i dotyczą pół miliarda osób. Oznacza to, że w najbliższych latach więcej ludzi umrze z powodu chorób związanych z otyłością niż z głodu (cukrzyca, choroby serca i naczyń, nowotwory, nadciśnienie, przeciążenie stawów, depresja). Dlatego ich leczenie wymaga współpracy lekarza, dietetyka, psychologa, rehabilitanta, bariatry i innych specjalistów.

Dietetycy wiedzą, że zdrowa dieta to jednocześnie dieta przeciw-miażdżycowa, przeciwcukrzycowa, odtłuszczająca, przeciw-nadciśnieniowa, przeciw- osteoporozie itd.

Ponieważ cukrzyca typu 2 jest usytuowana w wielowątkowym zespole metabolicznym, musi uwzględniać wszystkie te aspekty. Wymogi leczenia farmakologicznego w cukrzycy są takie, że musi być zachowana adekwatność w żywieniu względem leków. Co, jak i kiedy jeść względem leków i wysiłku mięśniowego jest przedmiotem wielu opracowań. Chcę skupić się na kilku wybranych wątkach, często kontrowersyjnych w leczeniu dietetycznym chorych na cukrzycę.

Badania wykazują, że tylko 5% pacjentów z typem 2 cukrzycy leczonych ambulatoryjnie farmakologicznie i dietą cukrzycową osiągnęło pożądaną masę ciała. Dlatego niezbędne jest aby zmiana stylu żywienia, szła w parze ze zmianą stylu życia w kierunku codziennej zaplanowanej i przyjemnościowej aktywności mięśniowej, co wymusza spalanie depozytowej tkanki tłuszczowej. Niestety część osób z cukrzycą i nadwagą wymaga wsparcia środkami farmakologicznymi w procesie kompleksowego leczenia. Oprócz typowych anorektyków, taką rolę spełnia metformina, lek o plejotropowym korzystnym działaniu na metabolizm otyłych z cukrzycą. Połączenie metforminy z akarbozą, rzadziej z sibutraminą lub orlistatem - w mojej praktyce, może wspomagać leczenie dietą. Wielu moich podopiecznych takiego leczenia skojarzonego jednak nie akceptuje, z powodu efektów ubocznych lub ekonomicznych. U części moich chorych z zaburzeniami snu napady bulimii nocnej z powodzeniem udało się przełamać w skojarzonym zastosowaniu: diety, psychoterapii, leku antydepresyjnego w połączeniu z metforminą. Niestety część chorych z olbrzymia otyłością pochodzenia pokarmowego, która nie może sobie poradzić z nadmiernym apetytem w cukrzycy, musi być leczona chirurgicznie (zabiegi bariatryczne). Polega to na czasowym lub stałym zmniejszeniu objętości żołądka i ominięciu dwunastnicy. Sama dieta oczywiście nie wystarcza, a osiągnięcie celów leczniczych w cukrzycy, wymaga codziennego i długotrwałego wysiłku mięśniowego dla wymuszenia na organizmie stałego ujemnego bilansu energetycznego („więcej spalamy niż jemy”).

Na ogół wiadomo, że dieta cukrzycowa musi być zrównoważona pod względem zawartości poszczególnych składników, aby w procesie odchudzania nie dochodziło do niedoborów pokarmowych. Jaka powinna być zawartość zawartych w nich naturalnych anty-oksydantów, fitoestrogenów, likopenu, polifenoli, mikroelementów, minerałów i witamin ? Normy dziennego zapotrzebowania dla człowieka zdrowego są w większości znane. Ale czy są przestrzegane? Doskonale wiadomo, że żywność wysoce przerobiona przemysłowo zawiera różne suplementy. To w oczach producentów ma podwyższać ich wartość spożywczą, czytaj ma kosztować drożej. Oddzielnie w każdym z gotowych produktów te normy nie są nigdy przekroczone, ale przecież jemy produkty zróżnicowane i w menu około-dobowym tych dodatków w całej masie pokarmowej może być zbyt dużo. Czy suplementować w diecie cukrzycowej antyoksydanty (alfa-tokoferol, beta-karoten, oligomery procyanidowe), a jeżeli tak, to w mega-dawkach, czy w sposób umiarkowany? W jakim stopniu dopuszczalna jest w tej diecie żywność transgeniczna? Te pytania pozostają bez odpowiedzi i są wyzwaniem dla bromatologów na najbliższe lata.

Osobny rozdział tzw. pytań bez odpowiedzi stanowi profil bezpieczeństwa, a tym samym dopuszczalność konserwantów, utrwalaczy, barwników, emulgatorów, substancji zapachowych w gotowych produktach żywnościowych. Innym zagadnieniem jest toksykologia żywności i sposób jej przechowywania, dla zachowania przydatności do spożycia. W codziennej praktyce diabetologicznej problemem jest modyfikowanie złych nawyków w obróbce termicznej posiłku. Moi podopieczni nie myją i nie dezynfekują lodówek (albo robią to zbyt rzadko), co powoduje szybkie narastanie w zdrowych produktach afla-toksyn uwalnianych ze sporów pleśni. Przekonanie o tym, że dieta cukrzycowa nie przewiduje smażenia, pieczenia i odgrzewania posiłków nie jest powszechne. Znajomość alternatywnych sposobów nowoczesnej obróbki termicznej pokarmu jest niska. Selekcjonowanie żywności podczas zakupów pod kątem jej przydatności w diecie cukrzycowej, czytanie i interpretowanie drukowanej informacji o niej, zwracanie uwagi na czas przydatności do spożycia, to jeden z wielu uszczegółowionych tematów podczas nauczania żywienia w cukrzycy.

Wreszcie słów kilka o strategii żywienia. Trudno jest zrozumieć moim chorym, że między zaspokajaniem głodu a jedzeniem do sytości jest „przepaść” i że muszą jeść 4- krotnie niektórzy nawet 5 razy dziennie, regularnie w niewielkich ilościach, przy czym każdy posiłek musi być zrównoważony pod względem składu i kaloryczności. Wiele osób z cukrzycą typu 2 wymaga głodówek i pół-głodówek leczniczych po modyfikacji leczenia farmakologicznego. Regulacja wypróżnień tylko z pozoru nie należy do diety. Picie dodatkowo 2 litrów płynów na dobę (w tym 1l wody mineralnej) często budzi zdziwienie, a przecież osoby z niewyrównaną cukrzycą odwadniają się i mimo to często w podeszłym wieku nie odczuwają zwiększonego pragnienia (skłonność do metabolicznych stanów hiperosmotycznych z wysokimi poziomami cukru we krwi ( 600-800mg%) z jednocześnie znikomą ketogenezą. Adekwatność czasowa posiłków względem leków przeciwcukrzycowych jest niedoceniania, nie tylko przez pacjentów. Nowy styl odżywiania w cukrzycy, to nowy styl życia połączony z codziennym półgodzinnym izodynamicznym wysiłkiem mięśniowym, z przyśpieszeniem tętna do 130/minutę nawet u osób po zawale, mającym walor estetyczny i przyjemnościowy dla chorego.

Wystartował ogólnopolski program edukacyjny „MRD” (Medycyna-Ruch-Dieta) przeznaczony dla ludzi cierpiących na nadwagę i otyłość cukrzyków lub kandydatów na cukrzyków. Dzwoniłem kilkakrotnie pod numer infolinii: 0-801-164-160, ale ku mojemu rozczarowaniu nie mogłem się połączyć. U nas zawsze możesz uzyskać fachową poradę zgodnie z zasadami kuracji odchudzającej. Dzwoń pod numery wymienione w stopce strony głównej.

Muszę poruszyć także bolesny problem używek (papierosów, alkoholu, kawy, narkotyków) i nadużywania leków. Nie ma przyzwolenia na świadome szkodzenie sobie i przymykanie oczu na ten problem. Nikt o to z reguły o to nie pyta. Lekarz lub pielęgniarka sami muszą z tym wystąpić, aby pacjent czuł się współodpowiedzialny za proces i wynik leczenia. Pamiętajmy o tym, że w tym względzie postawa lekarza i jego styl życia, mają wybitny walor opiniotwórczy. Lekarz, który sam nie postępuje tak, jak naucza swoich podopiecznych, staje się niewiarygodny i nieskuteczny. Gdyby wiedza prozdrowotna była najważniejsza, to lekarze powinni być najzdrowszymi ludźmi na świecie, a przecież wyniki badań epidemiologicznych wykazały, że zapadalność na cukrzycę wśród lekarzy w USA, przewyższa tę spotykaną w populacji ich potencjalnych i przyszłych pacjentów.

Oto kilka rad praktycznych odnoszących się do najczęstszych błędów żywieniowych w mojej codziennej praktyce ambulatoryjnej.

• Wszelkie „diety cud” prowadzące do nadmiernej utraty ciężaru ciała powyżej 1 kg /tydzień, są nieskuteczne na dłuższą metę i wywołują efekt „yo-yo”. Przy czym bardzo ważne jest określenie celów leczenia dietą i muszą być one realistyczne. Często realne odtłuszczenie ciała o 5-10 % powoduje dobroczynne skutki: polepszenie samopoczucia ( także samooceny ) ), zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwcukrzycowe, zwiększenie energii życiowej.
• Posiłków powinno być co najmniej 4, zaplanowanych i rozpisanych (np. flamastrem na płytkach kuchennych) bez podjadania „śmieciowych drobiażdżków” w tzw. między czasie. Cztero godzinne odstępy wymuszają jedzenie małych porcji, w których powinny być zawsze uwzględnione owoce, warzywa i soki. Zły jest nawyk nie jedzenia śniadań i rekompensata odstresowująca pod postacią tzw. obiado-kolacji z następowym zasypianiem. Przeciwnie nasi podopieczni powinni jeść mniej wieczorem i nie pomijać śniadań. Zawsze obowiązuje zasada nisko-kalorycznych posiłków z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych.
• Konieczna jest koncentracja na jedzeniu bez pośpiechu (np. bez jednoczesnego oglądania telewizji), a na początek „małe oszustwa” – na talerzu dużo, a kalorii mało.
• Wypijanie co najmniej 3 l/dobę płynów w tym wody mineralnej 1 l (w niewydolności krążenia i nadciśnieniu mniej), zawsze z ograniczeniem soli (NaCl do 5g/dobę). Używanie substytutu soli kuchennej dla nadciśnieniowców (Petrysal).
• Konieczne jest ograniczenie białka w diecie do 0,8 – 0,5g/kg c. ciała /dobę w przypadkach wysokiego ryzyka nefropatii cukrzycowej (mikroalbuminurii).

Zygmunt Trojanowski diabetolog