Co z tą stopą cukrzycową?

Na cukrzycę choruje już 3 mln Polaków, w tym 550 tysięcy jest niezdiagnozowanych, zatem nieświadomych choroby. Wysokie cukry nie bolą, a na co dzień mamy do czynienia z rozpoznaniem choroby cukrzycowej w chwili kiedy chory zgłasza się z powodu dolegliwości wynikających z komplikacji cukrzycy. Do 2030 roku będziemy mieli w Polsce 7 mln nowych zachorowań na cukrzycę typu 2, 9 mln nowych zachorowań na nowotwory i 10 mln przypadków udaru mózgu i choroby wieńcowej serca. Powszechne jest traktowanie cukrzycy, jako problemu podwyższonych stężeń cukru we krwi. Ponad połowa chorych na tę chorobę ma już w chwili rozpoznania pierwsze objawy powikłań, które rozwijają się przez 5-10 lat. Wynika to ze zbyt późnego rozpoznania.

Następstwem postępu choroby są komplikacje: ślepota, uszkodzenie nerwów, konieczność dializoterapii, niewydolność krążenia, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, zawały czy udary, amputacje kończyn dolnych. Największy problem stanowi leczenie zespołu stopy cukrzycowej, bo nie mamy sieci gabinetów zespołu stopy cukrzycowej i nie każdy lekarz rutynowo bada stopy cukrzyka. Polska jest jedynym krajem Unii Europejskiej, w którym liczba amputacji wzrasta. W naszym kraju przeprowadza się blisko 8 amputacji nóg na 100 tyś. mieszkańców, w Danii - 2, a Hiszpanii i Holandii - 1. W 97 % przypadków przyczyną amputacji kończyn jest miażdżyca ze współistniejącą niewyrównaną cukrzycą. W Polsce w 2012 r. wykonano 12 tyś. amputacji nóg w wyniku niedrożności naczyń spowodowanych przez miażdżycę naczyń obwodowych, przeważnie ze współistniejącą, niewyrównaną cukrzycą. Nie jest to de facto schorzenie chirurgiczne, najczęściej wymaga żmudnego, długotrwałego leczenia zachowawczego a tzw. małe amputacje wykonuje się w sytuacji zagrożenia całej kończyny. Większość środków przeznaczonych na leczenie stopy cukrzycowej jest przypisana do oddziałów chirurgicznych. Nadal amputacja kończyny przynosi szpitalowi zysk, w odróżnieniu od sytuacji, kiedy pacjent trafia do szpitala i wychodzi z niego z zachowaną stopą. Chory ze stopą cukrzycową na podłożu niedokrwiennym powinien być poddany zabiegowi naczyniowemu, mieć założony stent lub protezę naczyniową w kończynie dolnej. Niestety chorzy na cukrzycę trafiają na chirurgię w stanie ciężkim, z zakażeniami, z ropowicą, także niewłaściwie leczeni, z niewyrównaną cukrzycą. Dobrze byłoby do zabiegu wyrównać chorobę, ale często jest to niemożliwe z powodu stanu ropnego i kończy się wysoką amputacją. W okolicznościach, kiedy chory nie jest zagrożony utratą życia należy wykonać posiew i antybiogram z wydzieliny rany, oczyszczać ją i co najmniej 3 razy w tygodniu zmieniać opatrunki zgodnie z obowiązującymi zasadami aseptyki, następnie rzadziej, co 3-4 dni. Prawidłowo przeprowadzona zmiana opatrunku w większości przypadków musi trwać pół godziny. Samo odkażenie i opracowanie rany zajmuje piętnaście minut a zastosowanie kompresjo terapii, odciążenia czy potrzeby terapii podciśnieniowej, komory hiperbarycznej to przedłuża wizytę do godziny. Sukces w leczeniu ran stopy cukrzycowej jest funkcją czasu. W przychodniach chirurgicznych całkowity czas wizyty, gdzie zmiana opatrunku jest jej elementem wynosi 10-15 minut. Każda faza gojenia rany może wymagać innego opatrunku, tymczasem w wielu przypadkach jeden rodzaj opatrunku jest stosowany na każdym etapie gojenia rany. Standardem stało się powierzanie zmiany opatrunku pacjentowi bądź jego rodzinie. Opóźnienie w podjęciu leczenia pogarsza rokowania pacjenta. Zazwyczaj pacjent trafia do lekarza po kilku miesiącach, kiedy ma już wtórne zakażenie, owrzodzenie jest większe, często konieczne jest wykonanie małej amputacji. W przypadku zespołu stopy cukrzycowej o etiologii niedokrwiennej czas do podjęcia rewaskularyzacji jest kluczowy dla uratowania kończyny. Chorzy powinni mieć wykonany zabieg udrożnienia do 10 dni od rozpoznania niedokrwienia nogi, ale w sytuacji ostrego niedokrwienia zabieg musi być wykonany z dnia na dzień w trybie pilnym. Musi być stała współpraca z wiodącym ośrodkiem angiologicznym (chirurgia naczyniowa). Często niezbędne badania diagnostyczne pacjenci muszą przeprowadzić na własny koszt, co maksymalnie skraca czas do podjęcia decyzji o operacji. W stopie cukrzycowej neuropatycznej podstawą leczenia jest odciążenie kończyny, wielu lekarzy nie zwraca na to uwagi, koncentrując się jedynie na leczeniu miejscowym. Podobnie w przypadku owrzodzeń żylnych, gdzie nie zastosowanie kompresjo terapii zagraża recydywą. Możliwość leczenia czy też wykonywania małych amputacji w warunkach ambulatoryjnych, kiedy po wizycie pacjent udaje się do domu jest na dzień dzisiejszy koniecznością. Tymczasem płatność za procedury jest tak ustawiona, że amputacja palca stopy musi być wykonana na bloku operacyjnym. NFZ powinien 3 krotnie wyżej wyceniać właściwie wykonaną procedurę zmiany opatrunku w ranie przewlekłej i kontraktować ją w warunkach gabinetu stopy cukrzycowej, który de facto stanowi gabinet zabiegowy z pełną aseptyką postępowania. Z drugiej strony powinien monitorować postęp gojenia rany i uzależniać zapłatę świadczenia od zakończenia leczenia, tj. od zamknięcia owrzodzenia. Wymusiłoby to poprawę skuteczności leczenia a dla systemu byłoby kilkakrotnie tańsze. Czas na zmiany.