PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Leczenie bólu neuropatycznego ze strony stóp w przebiegu cukrzycy wymaga wykorzystania wielu dostępnych metod: farmakoterapii, metod anestezjologicznych, chirurgicznych, rehabilitacji, metod psychologicznych, neuromodulacji. W naszej praktyce musimy eliminować błędnie stosowane leki, złe ich kojarzenie i zastępowanie ich właściwą farmakoterapią. Wprowadzamy jednocześnie program odbudowy aktywności ruchowej niezbędny do wyrównania cukrzycy, co jest możliwe po stępieniu bólu przewlekłego w pierwszej fazie. W cukrzycy często porażenia pojedynczych nerwów nakładają się na uogólnioną neuropatię.

W wielu przypadkach z bólem przewlekłym o obrazie bólu neuropatycznego w przebiegu stopy cukrzycowej współwystępuje depresja. Jej leczenie jest istotnym elementem terapii. Pod uwagę wziąć należy przede wszystkim starsze leki – pierścieniowe trójcykliczne o pozytywnej interakcji z karbamazepiną. Jak na razie nie możemy posługiwać się lekiem rekomendowanym z wyboru w takich sytuacjach – pregabaliną. Właściwa dawka uśmierzająca dolegliwości to 300 mg/dobę, do której dochodzimy powoli. Lek ten jest refundowany wyłącznie w padaczce, gdzie dawka optymalna jest o połowę mniejsza. Cena tego leku, bez możliwości refundacji w bólu neuropatycznym powoduje, że stać na tę kurację co 10-tego naszego chorego z tym problemem. W naszej praktyce dobre rezultaty przynosi połączenie terapii manualnej,  masażu,  akupunktury i farmakoterapii skojarzonej obejmującej leki przeciwbólowe, antydepresyjne, rehabilitację, leczenie psychologiczne i neuromodulację. Ważne jest indywidualne dostosowanie elementów leczenia do potrzeb i możliwości pacjenta. Jego aktywny udział w leczeniu (np. zadanie ćwiczeń stymulacyjnych zakończenia nerwów w stopach) odciąża lekarza i jego zespół, cedując część odpowiedzialności na podopiecznego, który czuje się odpowiedzialny za leczenie. Należy zapewnić program edukacyjny dotyczący umiejętności opanowania ćwiczeń fizycznych, technik relaksacji i strategii radzenia sobie z problemami zaostrzenia bólu. Czasami w zespołach bólowych złożonych nie tylko z bólu neuropatycznego o wywodzie cukrzycowym występuje koincydencja zespołów korzeniobólowych odkręgosłupowych, w przebiegu chorób degeneracyjnych kostno-stawowych.  W tych okolicznościach jesteśmy zmuszeni kierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie są zatrudnieni inni pracownicy w celu realizacji wielokierunkowego modelu leczenia bólu: wykwalifikowane pielęgniarki, psycholog, mgr rehabilitacji lub technik fizykoterapii. Taka opieka łączona daje dobre rezultaty. Tzw. insulinowe zapaleniem nerwów występuje w obu postaciach cukrzycy, niezależnie od sposobu terapii pacjentów, u których zbyt szybko osiągnięto normalizację glikemii. My spostrzegamy ją w sytuacji tzw. zespołu neofity - diabetologa, który zbyt energicznie i szybko stara się uzyskać prawie normoglikemię. Wówczas objawy silnego parzącego bólu całych kończyn dolnych, przeczulicy skórnej, ubytku masy ciała, nierzadko depresji są znacznie nasilone. One oczywiście po jakimś czasie ustępują, ale co się pacjent nacierpi to jego. Wymaga to doraźnego postępowania uśmierzającego, co oczywiście znacznie podraża koszt leczenia. Na drugim biegunie mamy chorego z długotrwale niewyrównaną cukrzycą i wysokimi poziomami cukru, gdzie zastosowanie niektórych leków (moczopędne, beta-blokery, niesterydowe przeciwzapalne), albo ostre stany zapalne, stanowią mechanizm spustowy dla wystąpienia odwracalnej neuropatii czuciowo-ruchowej, gdzie objawy w postaci bólu i osłabienia kończyn pojawiają się nagle w czterech kończynach. Ten zespół bólowy po jakimś czasie ustępuje pod wpływem leczenia, ważne, aby chory to wiedział, oczywiście stosujemy leczenie objawowe. Neuropatie z ucisku są częste u chorych z cukrzycą. Najczęściej jest to zespół cieśni nadgarstka (nocne parestezje ręki, zaburzenia czucia na dłoniowej powierzchni palców I-III, zaniki w obrębie dłoni), neuropatia nerwu łokciowego (zaburzenia czucia na przyśrodkowej powierzchni ręki, zaniki mięśni międzykostnych) oraz strzałkowego (opadanie stopy, zaburzenia czucia na bocznej powierzchni goleni i stopy). Te postacie nierzadko wymagają leczenia zabiegowego, niestety nie zawsze z dobrymi rezultatami. Tak powszechnie stosowane w farmakoterapii benfotiaminę i kwas alfaliponowy stosujemy wyłącznie jako leczenie uzupełniające po zaleczeniu ostrej fazy czuciowej neuropatii cukrzycowej. Wydaje się nam, że ich działanie ociera się o placebo i rzeczywiście w piśmiennictwie przedmiotu korzyść z tego leczenia uznaje nie więcej niż połowa klinicystów. Toteż zdumienie budzi fakt, że jedna z firm produkujących te preparaty posiada zgodę PTD na umieszczenia loga tego stowarzyszenia na opakowaniach leku. Podczas gdy te drogie, nierefundowane preparaty do leczenia bólowej polineuropatii w cukrzycy można nabyć za połowę tej ceny jako suplement. Niezorientowani lekarze zapisują te drogie preparaty w dobrej wierze, jako rekomendowane przez PTD drenując w ten sposób kieszeń swoich podopiecznych. W neuropatii czuciowej stóp na tle cukrzycy stwierdzamy symetryczne osłabienie lub brak odruchów głębokich (odruchu kolanowego oraz skokowego) wraz z zaburzeniem czucia wibracji (najwcześniej), bólu i temperatury. Zwykle współistnieje hiperalgezja. Zaburzenia potowydzielnicze, naczynioruchowe dotyczą obszarów z opisanymi zaburzeniami czucia. W nadziei na wyhamowanie nadmiernego w tych okolicznościach stresu oksydacyjnego stosuje się ze zmiennym szczęściem pentoksyfilinę oraz witaminy C i E. Na szczęście modę na mega dawki tych preparatów mamy już poza sobą. Leki najczęściej stosowane: amitryptylina,
pregabalina, duloksetyna, nortryptylina, imipramina, lidokaina i tramadol.