PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Na czczo, przed i 2 godziny po posiłku, rzadziej dodatkowo przed snem. Zatem 3 oznaczenia dobę. Codziennie na „wokandę” bierzemy 1 z 4 posiłków spożywanych w ciągu dnia czuwania i względem tego posiłku przed i 2 godziny po jego spożyciu określamy stężenie glukozy w jednej kropli krwi z opuszki palca. Gorzej przy pracy zmianowej, gdzie noc staje się dniem i odwrotnie. Wówczas osiągnięcie celu leczniczego (prawie normoglikemii) nie jest możliwe i cel ten musimy zliberalizować. Mowa tutaj o chorobie cukrzycowej typu 2. Z chwilą podjęcia insulinoterapii, początkowo zazwyczaj 1 dawka na noc insuliny NPH lub bezszczytowej okołodobowej (Lantus, Levemir), glikemia przed snem jest przydatna w początkowej fazie oceny zapotrzebowania okołodobowego na insulinę. Jednocześnie chorzy musza nauczyć się podejmować racjonalne decyzje adaptacyjne, co do dawki insuliny na podstawie glikemii następnego dnia rano. To kwestia szkoleń i repetycji, nawyków w samokontroli i samoleczeniu. Dlatego tak ważny w początkowym okresie insulinowania jest telefon kontaktowy, aby chory miał pewność, że jego rozumowanie i decyzje z tego wynikające są prawidłowe. Często spotykamy się z tzw. swoistym „ołtarzykiem” z oznaczeń cukrów w warunkach domowych. To nadmierny szum informatyczny, niczemu nie służy, szkoda waszego czasu.

Po miesiącu wykonujemy półprofil dobowy glikemii: przy 4 posiłkach 8 pomiarów – przed i 2 godz. po nich, plus o 3-ciej nad ranem i następnego dnia na czczo, tj. 10 punktów glikemii w ciągu doby. Postępując w ten sposób dostarczamy sobie i lekarzowi informacji czy cukry są ustabilizowane w zadawalającym stopniu (chorzy nazywają to dobrym ustawieniem), co z kolei stwarza uzasadnioną nadzieję na uniknięcie komplikacji naczyniowych w przyszłości. Samokontrola w typie 1 choroby cukrzycowej jest niestety częstsza i wymaga przeszkolenia, jak te wyniki przekładają się na korektę insulinowania i jest to proces ciągłej adaptacji.

Programy komputerowe dla poszczególnych typów glukometrów ściągnięte z internetu do obróbki statystycznej i obrazowania na ideo czy histogramach trendów metabolicznych są dużym ułatwieniem w podejmowaniu decyzji o zmianie lub korekcie insulinowania.

Jeśli między posiłkami jest dłuższy przedział czasu niż 4 godziny, to występuje ryzyko niedocukrzeń (hipoglikemii) u ludzi aktywnych i pracujących. Dużą wagę przykładamy do szybkiej interwencji w okolicznościach zaistnienia objawów ostrzegawczych.  Podstawowe wymogi bezpieczeństwa przy wdrażaniu insulinowania w typie 2 to zrozumienie i przestrzeganie przez chorego zasady adekwatności (odpowiedniej proporcji czasowej) pomiędzy jedzeniem a insulinowaniem. Dla wyrównania metabolicznego w chorobie niezbędna jest powtarzalność, regularność i przewidywalność w leczeniu poza jak i farmakologicznym. Nasz organizm chce wiedzieć i zapamiętać, kiedy jest insulinowany i alimentowany (jedzenie). Powtarzalne glikemie na czczo poniżej 100 mg% upoważniają do zmniejszenia dawki wieczornej insuliny, z dnia na dzień od 2 do 3 j do dnia, kiedy poranna glikemia ustabilizuje się nieco powyżej 100mg%. Nie wolno manipulować dawkami insuliny zbyt szybko, zwiększać i zmniejszać skokowo, w gonitwie za docelowym przedziałem glikemii, określonym przez diabetologa (100-160mg% czy 100-180mg% w wieku powyżej 70 roku życia). To wszystko wymaga czasu, nieraz do 1- 2 miesięcy, dla przełamania lipo i glukotoksyczności, nawodnienia, uzupełnienie minerałów, zmniejszenia lepkości i gęstości krwi. Po tym czasie chorzy przeważnie kłują się w opuszkę palca 1-2 x dziennie, ucząc się cały czas jak to czynić bezboleśnie i oszczędzając swoje palce. Nadal wykonują półprofile glikemii, ale rzadziej 1x na 2 -3 miesiące. Równolegle, 1x w tygodniu upewniają się, czy nie ma glikozurii, tj. że w nocy cukier nie „przelewał” się z krwi do moczu, według wskazań paska indykatorowego przeznaczonego do badania moczu (Keto-diastix). To jest ważna informacja, że podczas snu nie dochodzi do nadmiernej produkcji cukru przez wątrobę, co przekłada się na przekroczenie stężenia glukozy we krwi powyżej 180mg% w nocy (neoglikogeneza). W początkowej fazie insulinowania lepiej jest „nie doleczyć, niż przeleczyć”, a chory powinien zgłosić się do wizyty diabetologicznej nie później niż po 3 tygodniach. W początkowej fazie leczenia pozostaje w kontakcie telefonicznym z zespołem leczniczym, wówczas, kiedy jest to uzasadnione brakiem postępu w osiąganiu celów leczniczych lub przy pojawieniu się ostrych komplikacji. Lekarz kalkulując dawki insuliny od początku kieruje się zasadą leczenia choroby, wyrównywanie glikemii nie jest celem samym w sobie. Jeżeli dawka dobowa insuliny w mono lub terapii skojarzonej w typie 2 cukrzycy jest zbyt wysoka, często dochodzi do oscylatora (wahań glikemii) z tendencją do coraz wyższych wahań poziomów cukru we krwi. To jest droga donikąd. Na skutek częstych nocnych niedocukrzeń chory zniechęca się do insulinowania i rezygnuje z insuliny lub zmienia lekarza, który uznaje bardziej liberalne kryteria insulinowania w typie 2. To odpowiada choremu, ale nie uspokaja sumienia lekarza, dla którego prawdziwym celem leczenia w cukrzycy nie jest kosmetyka glikemii, lecz profilaktyka późnych komplikacji (makro i mikronaczyniowych).

Nie obowiązuje dawna sentencja wypowiadana przez Was, jako argument zwlekania z insulinowaniem „jak raz insulina to zawsze insulina” w typie 2 choroby cukrzycowej. Aktualnie 37% moich podopiecznych, którzy na początku insulinowania wydawali się trwale wtórnie zależni od insuliny suplementowanej z zewnątrz, po osiągnięciu celów leczniczych pozafarmakologicznych (odtłuszczenie ciała, wyrównanie wody i minerałów w organizmie, ustabilizowaniu w sposób trwały adekwatności insulinowania, tabletek, diety i zaaranżowaniu codziennego leczniczego treningu mięśniowego). Sukcesywnie zmniejszane dawki insuliny upoważniają do ponownej weryfikacji celowości insulinowania.

Aż 37 % naszych zdyscyplinowanych podopiecznych ma wskazania do odstawienia insuliny po skutecznym przełamaniu glukotoksyczności i insulinooporności, po okresie kilku do kilkunastu miesięcy. Chorzy osiągają wówczas uzgodnione i wyznaczone cele lecznicze. Kluczową rolę we wtórnej insulinoniezależności ma postępowanie pozafarmakologiczne (równolegle zaaranżowane leczenie odtłuszczenia ciała – dieta redukcyjna i długotrwały trening mięśniowy).