ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Zalecenia żywieniowe dla chorych na cukrzycę

(kompendium dla zespołu leczniczego dr Z.Trojanowskiego)

Dieta chorego na cukrzycę powinna być zgodna z założeniami diety zdrowego człowieka, tzn. powinna spełniać zalecenia dietetyczne zdrowego żywienia, niezależne od współistnienia jakichkolwiek chorób.

Skład diety

  • na stężenie glukozy we krwi wpływa zarówno ilość węglowodanów (w gramach), jak i ich rodzaj. Monitorowanie całkowitej zawartości węglowodanów w diecie ma zasadnicze znaczenie dla osiągnięcia optymalnej kontroli glikemii. Dodatkowe korzyści może przynieść obliczanie wskaźnika glikemicznego lub obciążenia glikemicznego;
  • w leczeniu cukrzycy nie zaleca się stosowania diet ubogowęglowodanowych (spożycie węglowodanów < 130 g/d.);
  • wszystkim dorosłym z nadwagą (BMI 25-29,9 kg/m2) lub otyłością (BMI >= 30,0 kg/m2), chorym na cukrzycę typu 2 lub zagrożonym rozwojem tego zachorowania, zaleca się zmniejszenie masy ciała;
  • podstawową metodą zmniejszania masy ciała są lecznicze zmiany stylu życia, które obejmują zmniejszenie podaży kalorii i (lub) zwiększenie aktywności fizycznej. Umiarkowane zmniejszenie bilansu kalorycznego (500-1000 kcal/d.) spowoduje wolną, ale postępującą utratę masy ciała (ok. 1 kg/tydzień). Dla większości pacjentów diety odchudzające powinny dostarczać co najmniej 1000-1200 kcal/d. dla kobiet i 1200-1600 kcal/d. dla mężczyzn.

1. Węglowodany:

  • 45-50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50);
  • do diety należy włączać węglowodany pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców, warzyw i mleka z małą zawartością tłuszczu;
  • bilansowanie węglowodanów w diecie opiera się przede wszystkim na ich zawartości w produktach spożywczych, a nie na rodzaju produktów, z jakich pochodzą;
  • wskazane jest ograniczenie sacharozy w diecie na rzecz węglowodanów innego pochodzenia;
  • substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w zalecanych przez producenta dawkach;
  • chorzy leczeni metodą intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii powinni dostosowywać dawki insuliny do ilości i składu spożywanych posiłków;
  • zawartość błonnika pokarmowego w diecie powinna wynosić około 20-35 g/d.;
  • chorzy leczeni stałymi dawkami insuliny powinni każdego dnia przyjmować podobną zawartość węglowodanów w diecie.

2. Tłuszcze:

  • 30-35% wartości energetycznej diety powinny zapewnić tłuszcze;
  • mniej niż 10% wartości energetycznej diety powinny stanowić tłuszcze nasycone; u chorych, u których stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi >= 100 mg/dl (>= 2,6 mmol/l), ilość tę należy zmniejszyć poniżej 7%;
  • 10% wartości energetycznej diety powinny zapewnić tłuszcze jednonienasycone;
  • około 6-10% wartości energetycznej diety powinny stanowić tłuszcze wielonienasycone, w tym kwasy tłuszczowe omega-6 - 5-8%; kwasy tłuszczowe omega-3 - 1-2%;
  • zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/d. (7,8 mmol/d.); u chorych ze stężeniem cholesterolu frakcji LDL >= 100 mg/dl (>= 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć do poniżej 200 mg/d. (5,2 mmol/d.);
  • aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, należy zmniejszyć energetyczny udział tłuszczów nasyconych w diecie (jeżeli pożądane jest zmniejszenie masy ciała) lub zastąpić je węglowodanami i tłuszczami jednonienasyconymi;
  • należy ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych.

3. Białka:

  • udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15-20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50%/50%;
  • u chorych z wyrównaną cukrzycą typu 2 spożywanie białka nie powoduje wzrostu glikemii;
  • u chorych z niewyrównaną cukrzycą zapotrzebowanie na białko może być wyższe niż u chorych charakteryzujących się prawidłową glikemią (nie większe jednak niż w ogólnych zaleceniach dietetycznych);
  • dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa może prowadzić do szybkiego zmniejszenia masy ciała i poprawy wyrównania glikemii.

4. Witaminy i mikroelementy:

  • nie ma przekonujących dowodów wskazujących na korzyści wynikające z suplementacji witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się ich niedoborów;
  • wyjątek stanowi suplementacja kwasu foliowego w okresie planowania ciąży i w czasie ciąży w profilaktyce wad wrodzonych u płodu oraz wapnia w profilaktyce chorób kości (osteoporozy).

5. Alkohol:

  • spożycie 20 g/d. alkoholu przez kobiety i 30 g/d. alkoholu przez mężczyzn nie musi prowadzić do pogorszenia wyrównania cukrzycy;
  • w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii alkohol powinien być zawsze spożywany łącznie z posiłkiem.

Sytuacje szczególne

  • Dieta dla dzieci i młodzieży:
    Podstawowe zasady żywienia dzieci chorych na cukrzycę są takie same jak ich zdrowych rówieśników.
  • Dieta dla kobiet w ciąży i karmiących piersią:
    • 40-50% węglowodanów (z przewagą węglowodanów złożonych — warzywa, pieczywo, kasze);
    • 30% białka (1,3 g/kg mc.);
    • 20-30% tłuszczów (w równych częściach nasyconych i wielonienasyconych);
    • ilość kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku;
    • zapotrzebowanie kaloryczne około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500-2400 kcal;
    • u pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej;
    • pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przyrost masy ciała, czyli średnio 8-12 kg w zależności od wyjściowej masy ciała (od około 7 kg -  dla BMI> 29,0 kg/m2do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2);
    • pożywienie powinno składać się z 3 posiłków głównych i 3 mniejszych; szczególnie ważny jest posiłek spożywany między godz. 22.00 a 22.30, który zabezpiecza ciężarną przed hipoglikemią nocną i głodową ketogenezą.
  • Dieta dla chorych w podeszłym wieku: brak specyficznych zaleceń związanych z wiekiem; leczenie jest mało skuteczne ze względu na utrwalone nawyki żywieniowe.

Postępowanie w hipoglikemii

  • Dieta dla chorych na cukrzycę powikłaną nefropatią:
    Po wystąpieniu nefropatii należy ograniczyć dzienne spożycie białka do <= 0,8 g/kg mc. (ok. 10% dobowej podaży kalorii), co odpowiada ilości zalecanej obecnie dorosłym.
    Dieta dla chorych ze współistniejącymi chorobami katabolicznymi
  • Dieta dla chorych z zaburzeniami gospodarki lipidowej:
    dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasyconych < 10% całkowitej ilości zapotrzebowania energetycznego, cholesterolu < 7,8 mmol/d. (300 mg/d.), a nawet < 5,2 mmol/d. (200 mg/d.)
    przy podwyższonym stężeniu cholesterolu frakcji LDL, ograniczenie tłuszczów trans nienasyconych, spożywanie ryb 2-3 razy w tygodniu, ograniczenie kalorii u osób z nadwagą;
  • Dieta dla chorych z nadciśnieniem tętniczym:
    ograniczenie spożycia alkoholu - mężczyznom pijącym alkohol zaleca się ograniczenie spożycia do 20-30 g etanolu dziennie, a kobietom do 10-20 g;
    zmniejszenie spożycia soli kuchennej - dzienna ilość nie powinna przekraczać 6 g NaCl lub 100 mmol sodu.

Wymiennik węglowodanowy (jednostka chlebowa) równa się takiej ilości gramów danego produktu, która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych przez organizm.

Na przykład jedna bułka (kajzerka) zawiera 3 WW, to oznacza, że poziom cukru we krwi rośnie tak, jak po spożyciu 30 g (3 x 10 g) czystego cukru.

Węglowodany przyswajalne to np. skrobia, cukier buraczany (sacharoza), cukier mleczny (laktoza), natomiast węglowodany nieprzyswajalne to np. błonnik pokarmowy.

Po ustaleniu ile WW należy spożywać, np. na śniadanie, posiłki należy komponować tak, aby w kolejnych dniach śniadania zawierały podobną liczbę WW. Dzięki temu można zapobiec wahaniom poziomu cukru we krwi.

Wymienniki węglowodanowe ułatwiają i pomagają planować codzienny jadłospis.

Indeks glikemiczny (ang. glycemic index) (IG) szereguje produkty żywnościowe na podstawie ich wpływu na poziom cukru we krwi i czas pojawienia się tego wpływu.

Indeks glikemiczny jest definiowany jako średni procentowy wzrost stężenia glukozy we krwi, po spożyciu przez reprezentatywną statystycznie próbkę ludzi 50 gramów danego produktu. Wzrost poziomu cukru we krwi w przypadku spożycia 50 gramów glukozy przyjęto jako podstawę skali (100%).

Im wyższa wartość IG danego produktu, tym wyższy poziom cukru we krwi po spożyciu tego produktu. Produkty o wysokim indeksie powodują zarówno wysoki szczytowy poziom cukru we krwi, jak i utrzymywanie się podwyższonego poziomu cukru przez dłuższy czas. Powolne przyswajanie i stopniowy wzrost oraz spadek poziomu cukru we krwi po spożyciu produktów o niskim indeksie glikemicznym, ułatwia kontrolę poziomu cukru we krwi u osób chorych na cukrzycę. Jest to również zalecane dla osób zdrowych, ponieważ powoduje mniejsze wydzielanie hormonu insuliny. Wolne przyswajanie pozwala ograniczyć napady głodu. Najkorzystniejsze do spożycia są produkty, których IG nie przekracza 50 (tzw. dobre węglowodany). Różne źródła podają różne wartości IG w zależności od warunków badań testowych.

Wyróżniamy 3 progi wartości:

  • niski IG, tj. <50
  • średni IG, tj. między 50 a 75
  • wysoki IG tj. >75

Wysoki indeks glikemiczny mają wysoce przetworzone produkty zbożowe - biała mąka, białe pieczywo, ciastka, itp. Również ziemniaki poddane obróbce termicznej przewyższają IG cukru stołowego (o 50%!). Odwrotnie - większość warzyw, owoce i nasiona roślin strączkowych mają niski indeks glikemiczny.

Indeks glikemiczny produktów żywnościowych spożywanych w ich naturalnej postaci jest znacznie niższy niż gotowanych lub przetworzonych w inny sposób. Pełnoziarniste płatki zbożowe i pieczywo z pełnej mąki zawierają dużo błonnika, witamin i pierwiastków śladowych, które mają zdolność obniżania wysokiego poziomu glukozy we krwi. Obecność błonnika pomaga obniżyć poziom glukozy we krwi i stężenie insuliny.

Indeks glikemiczny wzrasta, kiedy pokarm podlega obróbce termicznej (gotowanie).

Zrównoważona dieta obniża indeks glikemiczny. Na przykład, w przypadku spaghetti spożytego oddzielnie wynosi on 65. Jeśli jednak makaron jest częścią zbilansowanego posiłku, jego IG spada do 30. Obecność tłuszczów i białka wydłuża czas pasażu jelitowego (przejścia treści pokarmowej z żołądka do dwunastnicy, czyli do jelita).

Przyjmowanie suplementów diety w tabletkach nie uchroni nas przed rakiem ani chorobą serca.

To wniosek z największego badania poświęconego skutkom przyjmowania preparatów multiwitaminowych, jakie kiedykolwiek przeprowadzono wśród kobiet. Wzięło w nim udział ponad 160 tys. Amerykanek w wieku 50 i więcej lat. Wyniki zostały opublikowane w piśmie „Archives of Internal Medicine”.

Badacze skupili się na zapobieganiu nowotworom i chorobom serca. Są bowiem dowody, że bogata w witaminy i minerały dieta może zapobiegać rozwojowi tych chorób. Celem analiz było sprawdzenie, czy podobny efekt można uzyskać łykając odpowiednie pigułki. Miliony Amerykanów wydają na nie miliardy dolarów, byle tylko poprawić stan zdrowia.

Prawie połowa z uczestniczek badania przyznała się do regularnego przyjmowania witamin. Po ośmiu latach okazało się, że zachorowalność na interesujące badaczy choroby była na podobnym poziomie, jak u kobiet, które nie stosowały takiego wspomagania. Zdiagnozowano prawie 10 tys. przypadków rozmaitych nowotworów (m. in. piersi, płuc, jajnika) i 9 tys. incydentów związanych z chorobami układu krążenia, tj. ataków serca i udarów. Niecałe 10 tys. kobiet zmarło.

Główny autor badania, Marian Neuhouser z Fred Hutchinson Cancer Research Center w Seattle komentuje: – Radzę dbać o to, by źródłem składników odżywczych było jedzenie. Żywność dużo lepiej wypada w tej roli niż suplementy w tabletkach. Jak dodaje współautorka projektu, dr JoAnn Manson, mimo rozczarowujących wyników, nie oznacza to jednoznacznie, że te preparaty są bezużyteczne. Po pierwsze dlatego, że badania miały charakter obserwacyjny. Co oznacza, że mogły nie spełnić wszystkich rygorów technicznych. Po drugie, nowotwór rozwija się przez wiele lat. W związku z tym nie wiadomo, w ilu przypadkach na prewencję było już za późno. Po trzecie, witaminy w tabletkach mogą być z pożytkiem wykorzystywane jako forma asekuracji w przypadkach osób, których nawyki żywieniowe pozostawiają wiele do życzenia.("Rzeczpospolita") ale spróbujcie powiedzieć ciężarnej, że witaminy ma na straganie.. Co zrobić, aby ludzie uświadomili sobie, że Vit.A+E, do tego wit.C i jeszcze kilka innych mogą w sumie wywołać w organizmie więcej szkody niż pożytku pomijając już fakt, że ich biodostępność wynosi zaledwie ok.30%. O tym to już nikt tak szczerze nie powie, zwłaszcza magister w aptece, no bo z czego będzie ten utarg?

Po pierwsze, leczenie należy rozpoczynać modyfikacją stylu życia i żywienia. O ile jednak takie modyfikacje są bardzo skuteczne w prewencji cukrzycy (1,2), o tyle właśnie badanie UKPDS wykazało, że nie można tymi sposobami uzyskać istotnego obniżenia poziomu hemoglobiny glikowanej czy glikemii na czczo (14). Po drugie, jeśli nawet uda się uzyskać efekt tego leczenia, to z czasem ulegnie on wyczerpaniu i konieczne będzie wprowadzenie farmakoterapii.

Wydaje się, że dobrze skonstruowana dieta cukrzycowa powinna uwzględniać nie tylko uniwersalne zasady "zdrowego żywienia", ale także brać pod uwagę specyfikę choroby. Czy tak jest naprawdę, czy może istnieje jednak jedna uniwersalna "zdrowa" dieta?

Czy pojęcie „dieta cukrzycowa” ma rację bytu?

Optymalna dieta cukrzycowa powinna spełniać następujące warunki:

  • pozwalać na unikanie hiperglikemii poposiłkowej
  • pomagać w utrzymaniu prawidłowej masy ciała
  • cechować się korzystnym wpływem na szereg parametrów metabolicznych istotnych w rozwoju mikro- i makronaczyniowych powikłań cukrzycy, w tym na lipidogram, wskaźniki reologiczne krwi, poziom homocysteiny, insulinowrażliwość itp. Zmiany, jakie następowały w ostatnich latach w leczeniu dietetycznym cukrzycy, miały na celu właśnie sprostanie tym wymaganiom.

Zastanawiając się nad optymalizacją diety cukrzycowej, stajemy przed koniecznością rozwiązania dwóch podstawowych problemów: jakie powinny być proporcje kalorii pochodzących z poszczególnych grup produktów (zalecenia ilościowe) oraz czy w obrębie poszczególnych grup produktów wyróżnić możemy te bardziej i mniej korzystne (zalecenia jakościowe).

Aktualne zalecenia dotyczące stosowania diety cukrzycowej

Do niedawna wydawało się, że przynajmniej jeżeli chodzi o zalecenia jakościowe brak jest większych kontrowersji, a aktualnie obowiązujące zalecenia głównych towarzystw diabetologicznych (Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne - ADA, American Diabetes Association, Europejskie Towarzystwo d.s. Badań nad Cukrzycą - EASD, European Association for the Study of Diabetes, Kanadyjskie Towarzystwo Diabetologiczne - CAD, Canadian Diabetes Association, Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologii Klinicznej - AACE, American Association of Clinical Endocrinologists, Brytyjskie Towarzystwo Diabetologiczne - Diabetes UK) są w zasadzie zgodne (1,2,3,4,5). Dyskusja na temat zaleceń ilościowych dotyczących diety cukrzycowej rozgorzała na nowo po publikacji zaleceń prestiżowego, amerykańskiego ośrodka diabetologicznego, Joslin Diabetes Center (6). Zalecenia te są wyraźnie różne od zaleceń głównych towarzystw diabetologicznych, a ich porównanie podsumowuje tabela 1.

  • Rekomendacje głównych towarzystw diabetologicznych (ADA, EASD, CAD, AACE, Diabetes UK) oraz Joslin Diabetes Center dotyczące procentowego udziału kalorii pochodzących z węglowodanów, białek i tłuszczów w diecie cukrzycowej
  • Źródło kalorii Główne Towarzystwa Diabetologiczne Joslin Diabetes Center:
    • Węglowodany 40-65% kalorii 40% kalorii
    • Białka 10-20% kalorii 30% kalorii
    • Tłuszcze 30-35% kalorii 30% kalorii

Różnice dotyczą przede wszystkim liczby kalorii pochodzących z węglowodanów i białek. Kto więc ma rację?

Dyskusja wokół aktualnych zaleceń dotyczących dietetycznego leczenia cukrzycy.
Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy ograniczenie zawartości węglowodanów w diecie może w dłuższej perspektywie mieć dla chorych z cukrzycą korzystne skutki. Metaanaliza dziewięciu prac badających różne aspekty wyrównania cukrzycy pokazała, że w porównaniu do diet wysokowęglowodanowych (49-60%), diety bogatsze w jednonienasycone kwasy tłuszczowe z mniejszą (37-50%) zawartością węglowodanów powodowały redukcję poziomu triglicerydów i spadek stężenia cholesterolu całkowitego (7).

Jeżeli chodzi o kontrolę glikemii w diecie z ograniczeniem węglowodanów, to wprawdzie w pięciu z dziewięciu badań wykazano zmniejszenie glikemii poposiłkowych, jednak w żadnym badaniu nie wykazano istotnej redukcji HbA1c.

Wyniki te, choć niejednoznaczne, mogą jednak wskazywać na korzyści płynące z pewnego ograniczenia zawartości węglowodanów w diecie cukrzycowej. Wyniki badań publikowanych w ostatnim czasie, pokazujących zdecydowaną poprawę wyrównania glikemii przy stosowaniu diety z ograniczeniem węglowodanów, wskazują na konieczność dalszej dyskusji w tym zakresie (8).

Niestety prawie wszystkie badania kliniczne, na wyniki których się powołujemy w dyskusji na temat zawartości węglowodanów w diecie cukrzycowej, posiadają poważne ograniczenia metodologiczne (wielkość populacji, czas trwania badania, możliwość weryfikacji diety i inne). Dlatego racjonalne wydaje się stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), które brzmi: "Pomimo, iż w szeregu badań usiłowano określić optymalne proporcje składników pokarmowych u chorych na cukrzycę, wydaje się mało prawdopodobne, że taka kombinacja istnieje. Optymalna proporcja węglowodanów, białek, tłuszczów wydaje się być zróżnicowana i zmienna indywidualnie" (5).

Bardzo ciekawe wydaje się stanowisko Europejskiego Towarzystwa ds. Badań Nad Cukrzycą (EASD), które podkreśla przykładanie większej wagi do problemu jakości spożywanych węglowodanów, zwłaszcza przy większym spożyciu węglowodanów. Stanowisko to brzmi następująco: "Zalecany zakres spożycia węglowodanów to 45-60% całkowitej energii. Kiedy spożycie węglowodanów mieści się w górnym zakresie rekomendacji, szczególnie ważne jest zalecanie produktów bogatych w błonnik i produktów o niskim indeksie glikemicznym" (1).

Ograniczenie produktów o wysokim indeksie glikemicznym wydaje się być aktualnie najważniejszym zaleceniem jakościowym dotyczącym węglowodanów w diecie cukrzycowej.

W przeprowadzonej niedawno metaanalizie (9) wykazano, iż dieta o niskim IG związana była z redukcją HbA1c o 0,43%. Warto podkreślić, że efekt ten jest większy niż w przypadku innych interwencji dietetycznych, takich jak ograniczenie całkowitej ilości węglowodanów czy zwiększenie zawartości włóknika w diecie. Stanowisko ADA w sprawie indeksu glikemicznego węglowodanów jest zbliżone do stanowiska europejskiego: "Analiza przeprowadzonych dotąd randomizowanych badań klinicznych, oceniających efekt indeksu glikemicznego na kontrolę glikemii wskazuje, że stosowanie tego parametru dostarcza dodatkowych korzyści w porównaniu do jedynie ilościowej oceny zawartości węglowodanów w diecie" (5). Jednym z praktycznych problemów związanych ze stosowaniem indeksu glikemicznego jest jego standaryzacja. Aktualnie podejmuje się próby uporządkowania sytuacji w tym zakresie (10).

Już po publikacji zaleceń żywieniowych ADA i EASD ukazała się ciekawa publikacja dotycząca oceny ryzyka rozwoju choroby wieńcowej u kobiet w zależności od odsetka kalorii pochodzących z węglowodanów (11). Praca oparta była na analizie znanego Nurses' Heath Study, obejmowała niemalże 83 tysiące kobiet, okres obserwacji wynosił 20 lat. Wyniki z pewnością były zaskoczeniem: po uwzględnieniu analizy wieloczynnikowej okazało się, że dieta z ograniczeniem węglowodanów i większą podażą białka oraz tłuszczu pochodzenia zwierzęcego nie była związana z wyższą częstością choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kiedy miejsce węglowodanów zajmowały białka i tłuszcze pochodzenia roślinnego, obserwowano istotne statystycznie ograniczenie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca było wyraźnie wyższe wśród kobiet spożywających dużo węglowodanów prostych (wysoki glycemic load).

Wspomniana praca dotyczyła wprawdzie populacji ogólnej, a nie jedynie osób z cukrzycą, ale biorąc pod uwagę, iż większość chorych na cukrzycę typu 2 umiera właśnie z powodu chorób układu krążenia, znaczenie tej pracy także dla diabetologów jest niebagatelne. Należy podkreślić przy tym, że analiza nie dotyczyła diet "skrajnych" (np. z prawie całkowitą eliminacją węglowodanów), procentowy udział kalorii pochodzących z węglowodanów w diecie osób poddanych analizie to od poniżej 29,3% do powyżej 56,0%.

W przypadku rekomendacji dotyczących białek sytuacja jest bardziej niejednoznaczna niż w przypadku węglowodanów. Brak jest konsensusu w sprawie zaleceń jakościowych dotyczących białek w diecie cukrzycowej, a to z kolei jest wynikiem braku dostatecznej liczby wiarygodnych badan klinicznych. Pojawiają się pojedyncze doniesienia sugerujące przewagę białka sojowego czy rybiego nad białkiem innego pochodzenia (12,13,14), wymagają one jednak potwierdzenia. Stanowisko EASD brzmi tu następująco: "Białka powinny dostarczać 10-20% energii całkowitej. Brak jest wystarczających podstaw do stworzenia rekomendacji jakościowych" (1). O ile w zaleceniach większości towarzystw diabetologicznych jest zgodność co do podaży białek w cukrzycy niepowikłanej, to już w przypadku nefropatii cukrzycowej brak jest takiej jednomyślności. Stanowisko głównych towarzystw diabetologicznych w sprawie restrykcji białkowych w nefropatii cukrzycowej przedstawia tabela 2 (1,2,3,4,5,6).

Tabela 2. Rekomendacje dotyczące ograniczania podaży białek w nefropatii cukrzycowej Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), Kanadyjskiego Towarzystwa Diabetologicznego (CDA), Brytyjskiego Towarzystwa Diabetologicznego (Diabetes UK), Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologów Klinicznych (AACE), Joslin Diabetes Center

Organizacja Ograniczenie podaży białka w nefropatii cukrzycowej

  • ADA Mikroalbuminuria: 0,8-1,0 g/kg masy należnej. Jawna nefropatia: 0,8g/kg
  • CDA Brak swoistych rekomendacji
  • DUK Brak wystarczających podstaw do stworzenia jakichkolwiek rekomendacji. Upewnij się, że pacjent nie przekracza ilości białek generalnie sugerowanej w cukrzycy
  • AACE W przypadku pojawienia się mikroalbuminurii ogranicz białka zwierzęce i utrzymuj podaż białek na poziomie 10-15% dobowego zapotrzebowania kalorycznego
  • Joslin Jakiekolwiek stadium nefropatii: skonsultuj się z nefrologiem przed ewentualnym zwiększeniem podaży białek
  • EASD W cukrzycy typu 1 w jawnej nefropatii: 0,8g/kg. Mikroalbuminuria w cukrzycy typu 1, jakiekolwiek stadium nefropatii w cukrzycy typu 2 - brak wystarczających podstaw do stworzenia rekomendacji.

Warto zwrócić uwagę, że w zaleceniach AACE pojawiają się jednak pewne sugestie jakościowe: zalecenie ograniczenia białka zwierzęcego w nefropatii cukrzycowej (4).

Wszystkie zalecenia głównych towarzystw diabetologicznych dalekie są od rekomendacji Joslin Diabetes Center, które zalecają by nawet 40% kalorii pochodziło z białek. W trakcie ostatniego spotkania Grupy Roboczej ds. Żywienia w Cukrzycy EASD (Salerno, 2006) prezentowana była praca prof. Juliusa z Drezna pokazująca profil żywieniowy pacjentów z cukrzycą typu 2 (T2DM). Wynika z niej, że we wschodnich landach Niemiec w diecie pacjentów z T2DM około 40% kalorii pochodzi właśnie z białek, czyli tak jak sugeruje to Joslin Center (15). Wydaje się, że nie oznacza to konieczności rewizji obowiązujących rekomendacji w kierunku zwiększenia podaży białka, ale raczej konieczność bardziej konsekwentnego wdrażania zaleceń już istniejących.

Ilościowe i jakościowe zalecenia dotyczące tłuszczów w diecie cukrzycowej budzą chyba najmniej kontrowersji. Główne towarzystwa diabetologiczne są tu zgodne, ich sugestie nie różnią się istotnie od zaleceń Joslin Diabetes Center (1,2,3,4,5,6). Szczegółowe zalecenia EASD mówią, iż nasycone i trans-nienasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić do 10% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Ich niższe spożycie (<8%) może być zalecane u osób z podwyższonym poziomem cholesterolu LDL.

Oleje bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) są wartościowym źródłem tłuszczów i mogą, zgodnie z indywidualnymi preferencjami, dostarczać 10-20% energii. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe powinny dostarczać nie więcej niż 10% energii. Całkowita ilość energii z tłuszczów nie powinna przekraczać 35%.

Zalecenia PTD dotyczące diety cukrzycowej na rok 2009

Jaką dietę powinniśmy więc rekomendować pacjentom w warunkach polskich? Wydaje się, że obecnie obowiązujące zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) dotyczące diety cukrzycowej z jednej strony uwzględniają zalecenia największych towarzystw diabetologicznych, z drugiej strony biorą pod uwagę toczące się aktualnie dyskusje mające na celu wprowadzenie ewentualnych zmian w tych rekomendacjach (16). Wyrazem tego jest chociażby zalecenie PTD pewnego, niewielkiego ograniczenia podaży kalorii pochodzących z węglowodanów w diecie cukrzycowej. Aktualne zalecenia ilościowe PTD dotyczące żywienia w cukrzycy przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Ilościowe zalecenia PTD na rok 2009 dotyczące diety cukrzycowej

  • Węglowodany 45-50% kalorii
  • Białka 15-20% kalorii
  • Tłuszcze 30-35% kalorii

Co ważne, w zaleceniach PTD na rok 2009 znalazły się także wyraźne zalecenia jakościowe. O ile zalecenia jakościowe dotyczące tłuszczów obecne były już w poprzednich edycjach rekomendacji PTD, to w zaleceniach na rok 2009 po raz pierwszy podkreślono, iż źródłem węglowodanów powinny być węglowodany o niskim (<50) indeksie glikemicznym.

Pojawia się jednak pytanie, czy zalecenia mają charakter w pełni uniwersalny, czy też powinniśmy dietę cukrzycową indywidualizować?

Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie jest zdecydowanie pozytywna. Oczywista jest konieczność modyfikacji leczenia dietetycznego cukrzycy w przypadku przewlekłych powikłań choroby (np. nefropatii cukrzycowej), w przypadku schorzeń dodatkowych, jak zaburzenia lipidowe, zaawansowana miażdżyca itd. oraz w ciąży.

Większość zaleceń podkreśla nieco inne cele leczenia dietetycznego w cukrzycy typu 1 i typu 2.

W cukrzycy typu 2, dla chorych leczonych samą dietą bądź większością leków doustnych, uniknięcie hiperglikemii poposiłkowej możliwe jest jedynie przy bezwzględnym unikaniu produktów o wysokim indeksie glikemicznym oraz często przy pewnym ograniczeniu (np. do 40%) liczby kalorii pochodzących z węglowodanów. Wprowadzenie insuliny może wiązać się z możliwością pewnej liberalizacji diety w tym zakresie. W obu typach cukrzycy stosowanie szybko działającego analogu insuliny daje większe możliwości uniknięcia hiperglikemii poposiłkowej w przypadku spożycia posiłku o wyższym indeksie glikemicznym w porównaniu do leczenia insuliną krótko działającą. Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej ułatwia unikanie późnej poposiłkowej hiperglikemii w przypadku spożycia posiłku bogatego w białka bądź tłuszcze.

Zalecenia PTD na rok 2009 podkreślają konieczność umiejętności szacowania ilości węglowodanów w posiłkach przez wszystkich chorych leczonych insuliną: w przypadku intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii dawka insuliny każdorazowo zależeć powinna od zawartości węglowodanów w posiłku, u chorych stosujących stałe dawki insuliny powtarzalna powinna być zawartość węglowodanów w poszczególnych posiłkach.

Biorąc pod uwagę intensywność dyskusji dotyczącej diety cukrzycowej, można spodziewać się, że zalecenia tak PTD, jak i innych towarzystw diabetologicznych na rok 2010 będą istotnie różnić się od zaleceń tegorocznych.

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.2

Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych ilościach. Ich głównym źródłem powinny być oleje roślinne i margaryny miękkie. Oliwa z oliwek i olej rzepakowy zawierają jedno-nienasycone kwasy tłuszczowe, mogą być więc spożywane na surowo lub stosowane do obróbki termicznej potraw. Olej słonecznikowy i sojowy to źródło wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego powinny być spożywane jedynie na surowo. Nie zaleca się spożywania smalcu i słoniny. Zawartość tłuszczu w diecie chorego na cukrzycę powinna dostarczyć 30–35% wartości energetycznej diety. Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety.

Więcej…

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.1

Stanowisko lekarzy jest takie, że żywienie chorych z cukrzycą opiera się na zasadach racjonalnego żywienia ludzi zdrowych. Normy dziennego zapotrzebowania na energię, podstawowe składniki odżywcze, a także witaminy i składniki mineralne są opracowane i od dawna dostępne. Naszym celem jest doprowadzenie do sytuacji, gdzie szacunkowo (dawnej mówiło się „na oko”) można ocenić na podstawie menu dziennego, mianowicie jaka była kaloryczność dzienna, czy nie za duża w stosunku do spalania cukru przez organizm i czy niezbędne składniki tj, główne grupy pokarmowe (białka, tłuszcze i właśnie węglowodany złożone) makro i mikroelementy, witaminy i woda zostały w należny sposób uzupełnione.

Więcej…

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Licznik odwiedzin

578461
dzisiajdzisiaj98
wczorajwczoraj135
w tym tygodniuw tym tygodniu662
w tym miesiącuw tym miesiącu3044