Choroby skóry związane z cukrzycą

Cukrzyca jest choroba często prowadzącą do zmian skórnych. Powikłania dermatologiczne zajmują 3-cie miejsce wśród odległych komplikacji cukrzycy. Od pospolitych objawów, rumienia cukrzycowego (rubeosis diabetica) i świądu skóry (pruritus cutis), poprzez rozmaite infekcje grzybiczo-bakteryjne skórno-śluzówkowe, do swoistych dla cukrzycy zmian skórnych, jak:  obumieranie tłuszczowate skóry (necrobiosis lipoidica diabeticorum ), czy dermatopatia cukrzycowa ( diabetic spots ), aż do zmian skórnych stanowiących powikłanie leczenia cukrzycy tzw. lipodystrofia poinsulinowa lub osutki krostkowo-plamiste stanowiące odczyn nadwrażliwości na doustne leki przeciwcukrzycowe.

Często przywoływany jest w piśmiennictwie tzw. flach syndrom´e, związany z występowaniem objawów podobnych do reakcji na antabus po spożyciu alkoholu. W tym przypadku chodzi o gwałtowne poszerzenie tętniczek objawiające się zaczerwienieniem skóry twarzy, bólami i zawrotami głowy, dusznością, tachykardią i nudnościami po spożyciu alkoholu u diabetyków przyjmujących niektóre pochodne sulfonylomicznika (SU). Jako zasadę w postępowaniu należy przyjąć odstawienie doustnych leków przeciwcukrzycowych z chwilą pojawienia się niejasnych uogólnionych zmian skórnych, ponieważ pogłębianie się zmian z nadwrażliwości może skończyć się toksyczną naskórkową epidermolizą (necrolysis epidermalis toxica ) bezpośrednio zagrażającą życiu chorego. U jednego moich podopiecznych z cukrzycą typu 2 doszło do koincydencji zmian związanych z nadwrażliwością na światło słoneczne pod wpływem sulfonylomoczników z odczynem skórnym typu III-ciego wg Gella-Coombsa. Chory ten musiał mieć wdrożoną insulinoterapię w monoterapii, mimo, że nadal dysponował jeszcze sporą rezerwą wydzielniczą własnego aparatu wyspowego trzustki (w teście z glukagonem). Lekarze specjaliści znają szereg objawów skórnych, które wręcz ją sugerują. Z drugiej strony ważna jest dobra kontrola glikemii, która pozwala uniknąć wielu powikłań skórnych samej cukrzycy. Powikłania skórne związane są z czasem trwania cukrzycy i jej agresywnością. Im dłużej trwa choroba tym pacjent bardziej narażony jest na ich rozwój.

Ze źle leczoną cukrzycą często wiążą się powikłania pod postacią mikro, jak i makroangiopatii, często zajęte są nerwy obwodowe - to inklinuje do uszkodzenia skóry. Do zmian skórnych dochodzi u 25-35% pacjentów. Oto inne zmiany skórne, opisywane jako powiązane z cukrzycą: ziarniniak obrączkowaty, zaniki oraz przerosty tkanki tłuszczowej, sklerodaktylia, obrzęk twardzinowy Buschkego, choroba Kyrlego, kępki żółte, bielactwo, bullosis diabeticorum, rogowacenie ciemne. Zwiększony poziom cukru we krwi wpływa również niekorzystnie na gojenie się ran, co ma szczególne znaczenie u pacjentów po operacjach. Weźmy dla przykładu:

Świąd skóry

Świąd uważany jest nadal za typowy objaw cukrzycy. Częstość jego występowania w tej chorobie nie jest dokładnie znana. Świąd okolicy narządów płciowych oraz okolicy odbytu może być następstwem kandydozy lub innych zakażeń i wymaga osobnego omówienia w następnym doniesieniu.

Łuszczyca

Okazuje się, że łuszczyca i miażdżyca mają wspólny mechanizm patogenetyczny. My, lekarze często obserwujemy, że alkohol, powtarzające się negatywne napięcia emocjonalne i byle jakie jedzenie, znacznie nasilają zmiany łuszczycowe a remisję coraz trudniej uzyskać. Obserwuję, że osiąganie odległych celów leczniczych w cukrzycy z zespołem metabolicznym (wyrównanie glikemii, dyslipidemii, dny mocznowej, docelowe odtłuszczenie ciała) skutkuje znacznym złagodzeniem, a nawet całkowitym ustąpieniem łuszczycy. W obu schorzeniach biorą udział te same cytokiny prozapalne oraz limfocyty, podobne zaburzenia funkcji śródbłonka i stres oksydacyjny. Prawie dwukrotnie częstsze występowanie otyłości u chorych na łuszczycę, powoduje większe wydzielanie aktywnych metabolicznie adipokin, które korelują z nasileniem procesu chorobowego i wpływają na rozwój zaburzeń metabolicznych. Zmniejszenie masy ciała o 5-10% poprawia przebieg choroby łuszczycowej.  Niestety bywa i tak, że pacjenci z łuszczycą i cukrzycą gorzej reagują na leczenie i mają krótsze remisje.

Bielactwo

Ta choroba również częściej występuje u pacjentów z cukrzycą. Udowodnione wspólne ogniwa patogenetyczne w wywodzie obu schorzeń. Około 4,5% cukrzyków ma bielactwo. Zmiany skórne w tej chorobie polegają na pojawianiu się ostro odgraniczonych, odbarwionych plam. Początkowo jest ich niewiele, następnie ich liczba zwiększa się i zajmują większe obszary. Częściej występują w obrębie grzbietów stóp, rąk, okolic genitalnych, na głowie, szyi, pod pachami oraz brodawek sutkowych. Nie ma satysfakcjonującego leczenia. Zalecane są makijaże kamuflujące oraz kremy z filtrem. Stosuje się również PUVA-terapię oraz kortykosteroidy miejscowo.

Infekcje

Powszechnie uważa się, że istnieje związek między cukrzycą i zwiększoną podatnością na infekcje. Nie jest to jednak poparte silnymi dowodami. Mimo to, wiele infekcji jest częściej spotykanych u chorych z cukrzycą, a niektóre prawie wyłącznie u nich. Cukrzyca wiąże się również z większym ryzykiem powikłań infekcyjnych.

Do jednych z najczęstszych patogenów należy Candida. Powoduje ona infekcje w obrębie jamy ustnej, paznokci, narządów płciowych oraz okolic wyprzeniowych. Występuje częściej u pacjentów ze źle kontrolowana cukrzycą oraz otyłością. Zakażenia grzybicze nie są częściej spotykane niż w przeciętnej populacji, częściej jednak dochodzi do nadkażeń bakteryjnych.

Do częstych infekcji bakteryjnych należą zakażenia gronkowcami, paciorkowcami oraz erythrazmą, czyli łupieżem rumieniowatym. Czyraki, karbunkuły przed wprowadzeniem do leczenia antybiotyków prowadziły do martwicy zgorzelinowej.

Do rzadszych, lecz dużo groźniejszych infekcji należy inwazyjne zapalenie ucha zewnętrznego powodowane przez Pseudomonas aeruginosa. Ta choroba często jest zbyt późno rozpoznawana i może doprowadzić do zajęcia kości.

Uporczywie nawracające zapalenia grzybicze i bakteryjne błon śluzowych i skóry są markerami utajonej lub źle leczonej cukrzycy. Z jednej strony u cukrzyków infekcje skórne wskazują na źle wyrównaną cukrzycę, z drugiej – dołączenie się tych infekcyjnych komplikacji w znacznym stopniu destabilizuje samą cukrzycę i wymaga odstawienia doustnych leków przeciwcukrzycowych i czasowej insulinoterapii. Bez respektowania tej zasady leczenie infekcji skórnej i śluzówkowej nie będzie skuteczne.

Stopa cukrzycowa

Owrzodzenia pojawia się najczęściej w przedniej części stopy. Do innych zmian patologicznych związanych ze skórą w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej należą zaburzenie ciepłoty, sprężystości, zmiany troficzne, modzele. Wyróżnia się czynnik neuropatyczny oraz naczyniowy. Często dochodzi do zakażenia. Najważniejsza w tym przypadku jest prewencja wystąpienia zmian. Należy nosić wygodne obuwie oraz uważać przy obcinaniu paznokci. W przypadku pojawienia się owrzodzenia należy zastosować antybiotykoterapie zgodną z posiewem. Potrzebna może być interwencja chirurgiczna.

Zmiany skórne związane z leczeniem

Należy również pamiętać, że samo leczenie cukrzycy również może dawać powikłania skórne. Zarówno insulinoterapia, jak i leki doustne mogą powodować reakcje alergiczne. Lipodystrofia związana jest z iniekcjami insuliny doprowadza do przerostu tkanki tłuszczowej, jeżeli insulina zbyt często deponowana jest podskórnie w tej samej okolicy. W łuszczycy nie stosujemy beta-blokerów ani blokerów kanału wapniowego, bowiem mogą zaostrzać jej przebieg, z wyjątkiem sytuacji klinicznych gdzie koincydencja schorzeń układu sercowo-naczyniowego zmusza nas do takiej medykacji.

Obumieranie tłuszczowate

Występuje u 1% pacjentów z cukrzycą. Dokładna przyczyna zmian nie jest znana, ale ogniska te mogą być następstwem mikroangiopatii cukrzycowej. Zmiany chorobowe mają zwykle charakter żółtych lub czerwonobrązowych blaszek. Są dokładnie odgraniczone od otoczenia. Mogą być stwardniałe lub zanikowe. W środku zmiany mogą występować teleangiektazje. Większość zmian lokalizuje się na wyprostnych częściach kończyn dolnych, najczęściej na podudziach. Kostki i grzbiety stóp także mogą być zajęte. Zmiany są niebolesne. Pacjenci często skarżą się na wygląd zmian. Gdy prowadzą do owrzodzeń są bolesne. Nie ma skutecznej terapii. W leczeniu stosuje się miejscowo pod okluzją lub doogniskowo kortykosteroidy. Pomocne mogą być pończochy uciskowe oraz leki poprawiające mikrokrążenie. Próbowano również stosować miejscowo PUVA ( Psoralen Ultra-Violet A) – fotochemioterapię z wykorzystaniem doustnych psoralenów podawanych celem uwrażliwienia skóry na działanie promieni ultrafioletowych. 

Ziarniniak obrączkowaty

Do tej pory uważano, że ziarniniak obrączkowaty związany jest z cukrzycą. Ostatnie badania tego nie potwierdzają. Zmiany maja charakter twardych, nieco wyniosłych wykwitów o gładkiej powierzchni. Są koloru skóry i układają się obrączkowato. Nie mają tendencji do rozpadu i ustępują bez pozostawienia blizny. Najczęściej występują na grzbietach rąk i stóp, ale mogą być zlokalizowane we wszystkich okolicach ciała. Zmiany współistniejące z cukrzycą częściej są rozsiane. W leczeniu stosuje się kortykosteroidy doogniskowo  zewnętrznie, krioterapię i skaryfikację. W przypadku zmian rozsianych stosuje się również PUVA-terapię i kortykosteroidy ogólnoustrojowo.

Choroba pęcherzowa w przebiegu cukrzycy, wysiewne kępki żółte, cukrzycowy zespół sztywnej skóry, rumień cukrzycowy, obrzęk twardzinowy Buschkego, choroba Kyrlego, rogowacenie ciemne, plamki Binkleya i wiele innych zmian skórnych opisywanych w kazuistyce przedmiotu mogą być jedynie przedmiotem odpowiedzi na konkretne pytania ze strony chorych.