PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Czy mogę prowadzić samochód?

Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni insuliną mogą ubiegać się o prawo jazdy kategorii B, wszakże po starannym przebadaniu przez specjalistów. Prawo jazdy wydawane jest na czas określony, a  przedłużenie następuje po ponownym badaniu lekarskim. W Wielkiej Brytanii chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni doustnymi lekami hipoglikemizującymi mogą otrzymać prawo jazdy do 70 roku życia z uprawnieniami do prowadzenia pojazdów ciężarowych i służących do przewozu ludzi.

Chory insulinowany wedle przepisów obowiązujących w Polsce nie może być zawodowym kierowcą. Od tej zasady istnieją odstępstwa. Najogólniej, nikt nie powierzy cukrzykowi insulinowanemu pracy w zabezpieczeniu ruchu komunikacyjnego, pracy na wysokościach, przewozu ludzi itp. Niezależnie od rodzaju leczenia, w przypadku złej kontroli metabolicznej, nawracających hipoglikemii, epizodów utraty przytomności w przebiegu niedocukrzeń koniecznym jest zaprzestanie prowadzenia samochodu do czasu uzyskania pozytywnej opinii lekarza uprawnionego do przeprowadzania badań kierowców. Niestety, duży odsetek kierowców chorych na cukrzycę prowadzi podczas hipoglikemii, część z nich jest tego świadoma narażając innych na niebezpieczeństwo wypadków. W zasadzie przewlekłe powikłania cukrzycy i choroby współistniejące, jak: retinopatia, jaskra, obniżona ostrość wzroku, nefropatia, angiopatia tętnic wieńcowych, mózgowych i kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, neuropatia obwodowa – stanowią przeciwwskazanie do kierowania samochodem. Decyduje lekarz specjalista, po precyzyjnym określeniu stopnia ich zaawansowania. Dla przykładu: początkowy okres retinopatii prostej nie stanowi ograniczenia, ale zmiany proliferacyjne stanowią podstawę do cofnięcia uprawnień. Podobnie retencja kreatyniny we krwi do 5mg% w przypadku nefropatii cukrzycowej nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do prowadzenia pojazdów. Nadciśnienie tętnicze lekozależne wpływa na obniżenie koncentracji i szybkości reakcji, i powinno to być choremu uświadomione. W każdym przypadku pamiętajmy, że: nie należy rozpoczynać jazdy, jeśli odczuwamy zagrożenie hipoglikemią; w czasie jazdy wskazane jest zatrzymanie samochodu co 2 godziny i zjedzenie przekąski oraz krótki odpoczynek. Wystąpienia objawów niedocukrzenia nakazują zatrzymać się, spożyć glukozę (tabletki z glukozy do niedocukrzenia), wodę mineralną i kanapkę. W okolicznościach zagrożenia utratą przytomności należy uprzednio wstrzyknąć podskórnie lub domięśniowo 1mg glukagonu (GlucaGen HypoKit – zestaw ratowniczy do niedocukrzenia).

Jak zapanować nad swoim rozrodem?

U kobiet z typem 1 jak i 2 cukrzycy hormonalna antykoncepcja doustna może zwiększać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych poprzez wpływ na układ krzepnięcia, nadciśnienie, gospodarkę lipidową oraz węglowodanową (zwiększa zapotrzebowanie na insulinę, pogarsza nietolerancje glukozy). Ryzyko powikłań zakrzepowych zwiększa dodatkowo palenie papierosów, otyłość, trombofilia (skłonność do zakrzepów), wywiad rodzinny w kierunku choroby zakrzepowej. Warunkami włączenia doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych u kobiet z cukrzycą są:
- wiek < 35 lat
- nie paląca
- bez nadciśnienia
- bez nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń
- BMI < 30kg/m²

Tabletki na unormowanie okresu nie muszą być antykoncepcyjne, ale muszą
zawierać hormony. Mogą to być leki stosowane w hormonalnej terapii zastępczej, które znacznie mniej obciążają organizm (np. Klimonorm, Cyclo-menorette, Cyclo-Progynowa).
Trzeba wszakże zastanowić się czy zaburzenia miesiączkowania regulować. Wiele kobiet żyje z nieregularnymi cyklami. Leczenie nie może być bardziej uciążliwe od choroby. Pamiętajmy o tym. Metody mechaniczne mogą być zalecane niezależnie od stopnia ryzyka choroby naczyniowej. Mankamentem jest jednakże niski wskaźnik skuteczności. Wewnątrzmaciczne metody antykoncepcji mogą sprzyjać rozwojowi infekcji, nie wykazują natomiast niepożądanych działań metabolicznych.

Doustne preparaty zawierające progesteron zalecane są w przypadkach współistniejącego ryzyka powikłań naczyniowych. Leki te nie wykazują niekorzystnych działań metabolicznych, ale mogą prowadzić do zaburzeń menstruacyjnych. Preparatów do wstrzyknięć o przedłużonym działaniu zawierających wyłącznie progesteron nie należy zalecać kobietom z wieloletnią cukrzycą lub obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Jakie zawody mogą być przeciwwskazane dla cukrzyków insulinowanych ?

Zawody, które z powodu możliwości wystąpienia hipoglikemii narażają na niebezpieczeństwo chorych lub ich współpracowników: dekarz, kominiarz, strażak, pracownik budowlany, maszynista pociągów, lotnik, zawodowy kierowca ciężarówek, operator dźwigów, kierowca pojazdów transportu publicznego. Zawody wymagające dobrego wzroku: zegarmistrz, precyzyjny monter różnych zespołów, hafciarka, krawiec. Zawody związane z przygotowaniem i produkcją żywności: cukiernik, kucharz, piekarz. Zawody wymagające dużego wysiłku fizycznego: górnik, hutnik, drwal (prace te wymagają spożywania dużych posiłków powyżej 3000 kcal na dobę, co jest niekorzystne dla przebiegu choroby). Wreszcie takie, które wymagają zmiennego trybu odżywiania: zaopatrzeniowiec, geolog, kupiec, menedżer, aktor.

Insulinowany chory na cukrzycę z powodu hipoglikemii może stworzyć zagrożenie dla bezpieczeństwa własnego i innych ludzi. Czasami zachorowanie na cukrzycę o agresywnym przebiegu wymusza zmianę zawodu. Lekarz musi wykazać się inicjatywą w tym względzie, kiedy jest przekonany, że konieczne jest wczesne i pełne przekwalifikowanie. Wykonywanie zawodu nie powinno utrudniać uzyskanie celów leczniczych, dających lepszą prognozę zdrowotną na przyszłość. Z drugiej strony kontynuowanie kariery zawodowej przy umiejętnym samoleczeniu jest nadal możliwe, pomimo pojawienia się przewlekłych powikłań cukrzycy. Pryncypia dla osoby insulinowanej niezależnie od typu cukrzycy są takie: praca w stałych godzinach, nie zmianowa. W czasie pracy obciążenie wysiłkiem powinno być umiarkowane i równomierne rozłożone w czasie z przerwami na dodatkowe posiłki i kontrolę glikemii. Zawody wskazane dla chorych insulinowanych z powodu cukrzycy: lekarz, stomatolog, księgowy, prawnik, pielęgniarka (jedna zmiana), dietetyk, pracownik socjalny, farmaceuta, analityk laboratoryjny, pracownik administracji, nauczyciel, inżynier – projektant, pracownik wykonujący obliczenia, bibliotekarz, pracownik przemysłu lekkiego, ogrodnik, rzemieślnik (rękodzieło artystyczne), pracownik biurowy i szereg innych.

Jak odbywać dalekie podróże?

W przypadku zmiany stref czasowych wymaga to dostosowania. Podróże samolotem, kiedy omijamy 6 stref czasowych na wschód (skrócenie dnia) bądź zachód (wydłużenie dnia) wymagają korekcyjnych zmian w dawkowaniu insuliny. Podczas podróży na zachód u osób leczonych 2 iniekcjami na dobę, dodajemy w porze dawnej kolacji jedną dawkę insuliny szybko działającej w ilości 15–20% dobowego zapotrzebowania. Po upływie kolejnych 6 godzin można podać normalną wieczorną dawkę insuliny, zgodnie z nowym rytmem dobowym snu i czuwania, ewentualnie skorygowaną w oparciu o kolejne bieżące pomiary glikemii. Osoby leczone w algorytmie 4 wstrzyknięć na dobę, wstrzykują dodatkowo o godzinie 22:00 insulinę doposiłkową, a 4 godziny później dotychczas stosowaną insulinę bazalną (np. insulina NPH co 12 godzin, albo co 24 godziny w nowym czasie glarginę lub detemir). Podczas podróży w kierunku wschodnim skraca czas pomiędzy dawkami insuliny, co może doprowadzić do niedocukrzeń. Po przyjęciu dotychczasowej dawki przed odlotem, wstrzykujemy następną jak zwykle dawkę wieczorną (ewentualnie skorygowana w dół), ale rankiem po przylocie (kiedy organizm domaga się snu) należy wstrzyknąć 75% dotychczasowej dawki porannej. Jeśli kontrolne stężenie glikemii przed kolacją przekroczy 250 mg%, to do kolejnej wieczornej dawki insuliny należy dodać 25% porannej dawki insuliny. Podróże z kierunkach północy na południe i odwrotnie nie wymagają zmiany dawek insuliny. W czasie lotu chorzy powinni kilkakrotnie kontrolować wartość glikemii i reagować stosownie do nagłych niedocukrzeń lub wysokich przecukrzeń według dotychczasowych wyuczonych doraźnych algorytmów korekcyjnych. Unikajmy hipoglikemii podczas podróży, dlatego dopuszczajmy wartości glikemii wyższe o 20% od pożądanych, jako akceptowalne. Podczas lotu samolotem przed wykonaniem iniekcji insuliny może dochodzić do zapowietrzenia układu wstrzykiwacza lub odwrotnie – samoistnego wycieku insuliny, pomimo zatyczki na igle. Nie powinno nas to martwić, dzieje się tak zawsze przy dość szybkich zmianach ciśnienia atmosferycznego i łagodnej dekompresji. Podróżujący cukrzyk powinien nauczyć się standardowych zwrotów umożliwiających poszukiwanie i udzielenie doraźnej pomocy medycznej przynajmniej w języku angielskim, a także w języku miejscowym, o ile jakiś czas przebywał będzie w interiorze. Zestawy do aplikacji insuliny powinny być zdublowane, również konieczne jest zapasowe ogniwo do glukometru lub dodatkowy sprawdzony gleukometr, nigdy nie przekazywane z walizką do luku bagażowego samolotu, wyłącznie w bagażu podręcznym. Również zapas insulin w etui izotermicznym, szczególnie istotne w tropikach, musi pozostać w bagażu podręcznym. W zestawie konieczne są również paski do indykacji ketonów w moczu, jak i zestaw ratowniczy do niedocukrzenia (łącznie z wspomnianym wyżej glukagonem). Informacyjna silikonowa bransoletka, w takim wydaniu jak to spotykam na co dzień, jest mało przydatna. Musi się na niej znajdować identyfikacja tożsamości i telefony opiekunów prawnych znających język angielski przynajmniej w podstawowym zakresie i lekarza leczącego. Diabetolog zobowiązany jest na prośbę pacjenta wydać pisemny dokument o konieczności posiadania przy sobie określonych wyraźnie wedle nazwy i ilości leków i sprzętu aplikacyjnego. Bez tego dokumentu dochodzi do niepotrzebnych komplikacji i podejrzeń ze strony ochrony lotniska i terminalu, które prawie zawsze skutkują odmową wpuszczenia cukrzyka na pokład samolotu, do czasu wyjaśnienia status quo z tymi koniecznymi do leczenia gadżetami.

Wakacje – jak się zabezpieczyć przed nieprzewidywalnym ?

Na takie wyjazdy zabieramy odpowiedni zapas leków i insuliny, a gleukometr i aplikacje do insuliny powinny być podwójne w 2 miejscach ( np.: zdeponowane w miejscu zamieszkania i w saszetce izotermicznej przy sobie na pasku).Chorzy na cukrzycę powinni odpowiednio przygotować się do wakacyjnego wyjazdu. Nie zapomnijmy w zestawie ratowniczym do niedocukrzenia (glukagon, glukoza, herbatniki, woda mineralna) i ewentualnie o receptach na stosowane leki, w okolicznościach kradzieży. Warto pamiętać o noszeniu bransoletki z informacją o chorobie i powiadamianiu oraz kartę identyfikacyjną cukrzyka w różnych językach. W rejonach świata gdzie występują epidemie, odpowiednio wcześniej poddajemy się odpowiednim szczepieniom. Tylko wyjątkowo niezbędne może okazać się zapobiegawcze stosowanie antybiotyków, należy być na to przygotowanym. W rejonach malarycznych , niestety, konieczne jest prewencyjne zażywanie leku antymalarycznego. Należy dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu. Podczas wakacji należy bezwzględnie unikać picia wody z kranu i kostek lodu w napojach, spożywania owoców i potraw z ulicznych straganów. Zaleca się pić tylko wodę mineralną z butelek. Konieczny staje się w zestawie lek przeciwbiegunkowy i tabletki gastrolitu z minerałami. Należy pamiętać, że każdy większy wysiłek fizyczny zwiększa wchłanianie insuliny oraz nasila zużycie glukozy, wówczas szybkie wahania glikemii mogą być nieprzewidywalne, o ile nie pamiętaliśmy o zmniejszeniu insulinowania (nieraz o połowę) i dodatkowych przekąskach. Istotne znaczenie ma wygodne, uprzednio stosowane obuwie, nie wolno chodzić boso.

Zakażenia – to wariant skrajnie pechowy, ale co nieco musimy wiedzieć

U insulinowanych chorych na cukrzycę typu 1 i 2 często dochodzi do rozwoju różnych infekcji, zazwyczaj są to zakażenia skóry i śluzówek, układu moczowego, zakażenia układu oddechowego, układu pokarmowego, ropne zapalenia tkanek miękkich a nawet kości przy zranieniach penetrujących, infekcji uogólnionych. Stan taki nakazuje monitorowanie wskaźników wyrównania metabolicznego cukrzycy (glikemia, ketonuria, wskaźniki równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej) i przerwania wakacji albo podróży, bowiem dynamika zmian jest szybka i trzeba uznać siebie za obłożnie chorego. Lekarz zastosuje leczenie przyczynowe, wdroży intensywną insulinoterapię, zmieni sposób żywienia a nawet w uzasadnionych przypadkach wprowadzi czasowo żywienie pozajelitowe. Konieczne są liczne przetoczenia krystaloidów i expanderów koloidalnych, połączone z monitorowaniem podstawowych parametrów życiowych, krwi i moczu.

Osoby w podeszłym wieku

Chorzy w wieku podeszłym nie czują pragnienia i łatwo u nich o hiperglikemię poposiłkową. Osoby takie często zapominają o lekach i ich dawkowaniu, i mogą nie pamiętać kolejności postępowania w leczeniu (dla przykładu: pasek, insulina, jedzenie). Mnemotechnicznie można z chorym to wytrenować metodą „odhaczania”. W wieku podeszłym cele leczenia cukrzycy są mniej wymagające. Zalecenia należy ograniczyć do minimum, aby chory mógł to objąć (np. tylko zaprzestania spożycia słodyczy i owoców oraz picia soków i jedzenia o czasie). Często mają miejsce zaburzenia smaku, węchu, wzroku, schorzenia układu kostno-stawowego i neurologiczne, które mogą utrudniać przestrzeganie jakichkolwiek zaleceń. Wystarczy, że taka osoba zapomni aparat słuchowy, albo jest on niedostosowany do jego potrzeb i pozostaje wyłącznie komunikacja pisemna, co wydłuża wizytę i wymaga grupy wsparcia, o którą niestety jest bardzo trudno dla osób samotnych. Osoby z wolontariatu nie zawsze są dostępne, wówczas ciśnie się na usta pytanie: a gdzie są członkowie PSD lżej chorzy, skłonni do pomocy? Lekarzom szpitalnym aż nadto znany jest tzw. syndrom zimnego, nietkniętego obiadu. Jakość posiłków w domu też pozostawia wiele do życzenia, często nie mają oni żadnego posiłku gotowanego a ich finanse są znacznie ograniczone. Poza odpowiednim jedzeniem, poprawę stanu zdrowia osiąga się u osób w wieku podeszłym poprzez codzienne uprawianie umiarkowanego wysiłku fizycznego, biorąc pod uwagę możliwości i współistniejące schorzenia pacjentów. Z mojej praktyki wynika, że osoby takie często nie opuszczają mieszkania miesiącami. Utrzymujące się wartości glikemii powyżej 250mg% są wskazaniem do insulinowania, przynajmniej 1x w ciągu doby z wykorzystaniem analogów bezszczytowych o 24 godzinnym działaniu. Metformina w zasadzie nie powinna być stosowana u osób powyżej 70 roku życia, lek ten można jednak podawać z dobrym skutkiem o ile zdefiniowana jest funkcja nerek i wątroby, a chory nie zażywa zbyt dużej ilości leków i ziół. Insulinoterapii nie można odwlekać w czasie, pomimo, że nastręcza to tak wiele trudności i wywołuje sprzeciw naszego podopiecznego. Profesjonaliści mają swoje wypróbowane sposoby przełamywania lęku i obaw związanych z wdrożeniem insulinowania. Ubolewać należy, że tak praktyczny innolet dla osób z upośledzeniem manualnym zniknął z naszego rynku leków i często musimy improwizować, aby chory chciał i potrafił leczyć się samodzielnie.