Wytyczne i rekomendacje co do skuteczności zastosowania różnych grup leków doustnych w leczeniu cukrzycy typu 2 sygnowane przez ACP

Ann Intern Med. 2012;156:218-231. Amerykańskie kolegium lekarzy praktyków (ACP) określiło wytyczne dla leczenia farmakologicznego lekami doustnymi w typie 2 choroby cukrzycowej. Rekomendacje te oparte są na twardych dowodach z IBM, z baz długodystansowego spostrzegania poprawności kontrolowanych badań zastosowania leków: The Cochrane Library, Medline, Embase.

Porównano skuteczność głównych grup leków w terapii doustnej pojedynczo lub w zestawieniu (porównawczo 2 leki względem siebie) z pominięciem inhibitorów disacharydaz tj. akarbozy, w odniesieniu do następujących wskaźników: HbA1c, ciężar ciała/BMI, LDL- cholesterol HDL-C i triglyceridów.

 

I rekomendacja (silna oparta na wysokiej jakości dowodach) dopuszcza włączenie jakiejkolwiek grupy doustnych leków przeciwcukrzycowych w okolicznościach, gdy zmiana behawioru nie przyniosła poprawy wskaźników glikemii

II rekomendacja jest taka, że większość tego typu chorych powinna mieć zapisaną metforminę dla zainicjowania farmakoterapii (taki sam stopień pewności)

III rekomendacja, że dodanie do poprzednich jakiegokolwiek leku do stosowania skojarzonego może nastąpić w okolicznościach, gdy zmiana stylu życia i zażywanie metforminy nie przyniosły zadawalających rezultatów w zakresie długodystansowego wyrównania glikemii

Porównawcza ocena skuteczności doustnych leków przeciwcukrzycowych grupy inkretynomimetyków tj. gliptyn (inhibitorów DPP-4) i agonistów GLP-1 w stosunku do starszych grup leków w monoterapii lub w zestawieniu podwójnym, sygnowana przez amerykańskie kolegium lekarzy praktyków (ACP), niestety nie wypadła lepiej dla leków inkretynowych. Nie mają one przewagi nad metforminą czy glitazonami, a wskaźnik koszt - skuteczność jest zdecydowanie negatywny. Ocena oparta były na danych zebranych ze 104 badań typu head-to-head: monoterapia metforminą w relacji do: TZD (glitazony), SU, inhibitory DPP-4, glinidy, agoniści GLP-1 oraz podwójnej terapii skojarzonej tymi lekami vs. monoterapii i skojarzonemu leczeniu, ale w innych zestawieniach podwójnych. Ocena porównawcza monoterapii dla przykładu metforminą w relacji do monoterapii inhibitorami DPP-4 wykazała wyższość tej pierwszej. Dla przykładu (HbA1c po metforminie - 0,37%, a po i-DPP-4 - 0,20%). Co więcej, porównanie skojarzonego leczenia tymi grupami z uwzględnieniem agonistów GLP-1 dało podobne rezultaty przy słabym stopniu wiarygodności, albo jego braku. Jeżeli porównywano tak podnoszoną przez polskich entuzjastów przydatność agonistów GLP-1 dla redukcji ciężaru ciała, dla przykładu w odniesieniu do monoterapii metforminą, to lepszy rezultat dla  tych pierwszych  wynosił         -3,8kg w stosunku do -2,5 kg po metforminie przy umiarkowanej jakości dowodach i heterogennych grupach. Wątki te, nudne dla niespecjalistów można ciągnąć dalej, zwłaszcza że porównywano skuteczność krzyżowej monoterapii jak i skojarzonej w odniesieniu do egzotycznych, bo praktycznie niestosowanych w Polsce leków (rosiglitazin, pioglitazon, repaglinid, nateglinid).

Ostateczne wnioski są takie, że metformina w monoterapii i leczeniu skojarzonym miała przewagę nad innymi grupami leków w jakimkolwiek zestawieniu by to nie było. Nie ma wymiernych twardych dowodów, wysokiej jakości, na przewagę jednego protokołu leczniczego nad innymi z uwzględnieniem wszystkich grup leków w odniesieniu do śmiertelności i wymieralności z powodu punktów końcowych makro i mikroangiopatii. Metformina w monoterapii jak i w skojarzeniu była co najmniej tak samo efektywna jak inne terapie pojedyncze lub złożone z 2 leków doustnych w odniesieniu do ciężaru ciała i profilu lipidów. Chociaż terapie złożone mają pewną niewielką przewagę w odniesieniu do redukcji HbA1c to jednak znacznie wzrasta ryzyko niepożądanych ubocznych efektów ich działania.

Mój komentarz: Zatem rozwagi panowie, więcej powściągliwości w entuzjastycznym opiniowaniu o rzekomych korzyściach dla populacji chorych z typem 2 w Polsce w oparciu o nowe, innowacyjne, bardzo drogie leki inkretynowe. Musimy wykazać większą odporność na ustawiczny lobbing w kierunku ich wdrażania do naszej praktyki klinicznej. Korzyści jakie mogą odnieść nasi podopieczni z tego leczenia są niewspółmierne do kosztów ich zastosowania, w zubożonych warstwach społeczeństwa, których ta choroba najczęściej dotyczy.