Dylematy przy tzw. „łożu chorego”

Kluczowe znaczenie w dojściu do sukcesu terapeutycznego ma postępowanie wieloczynnikowe (hipoglikemizujące, hipotensyjne, hipolipemizujące, przeciwpłytkowe, behawioralne). Co więcej, takie postępowanie musi być mocno osadzone w kontekście – a więc personalizacja leczenia.

Niemniej z powodu współistnienia kilku schorzeń i komplikacji taki ideał leczenia, ze zrozumiałych względów nie może być prowadzony, zagraża bowiem przewlekłym zatruciem lekami i jest to błąd polipragmazji. Wiem co mówię, bo z tym zjawiskiem spotykam się na co dzień. Mimo wskazań do doustnych leków przeciwhiperglikemicznych nie mogę ich stosować, a chory musi być leczony wyłącznie insuliną, aby możliwe było stosowanie równoległej terapii ordynowanej przez neurologa, pulmonologa, psychiatrę, reumatologa itd. Jednocześnie mocno konsultuję zapędy wysokich specjalistów, do ograniczenia ich leczenia do niezbędnego minimum. Moje pytanie najczęściej brzmi: a może zaczekajmy, czy musimy wszystko leczyć jednoczasowo? Ustalmy priorytety! Te negocjacje nie zawsze wychodzą z młodszymi pewnymi siebie lekarzami, ale starsi nie odnoszą tego ad personam, lecz starają się pomóc choremu. Czasami, a są to paradoksy współczesnej medycyny, trzeba zastosować zasadę konfucjańską, że „najwyższą forma leczenia, jest nieleczenie”. W tych przypadkach musimy ograniczyć się do lepszej kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego. Intensywne leczenie hipoglikemizujące od początku rozpoznania cukrzycy typu 2 powoduje, dzięki tzw. „pamięci metabolicznej”, długotrwały efekt opóźniający wystąpienie u chorego powikłań sercowo–naczyniowych. Takie myślenie o chorym skłania mnie niejednokrotnie do decyzji przełamania niekorzystnych trendów metabolicznych wzajemnie się akcelerujących, poprzez natychmiastowe insulinowanie pomimo, że z formalnego punktu widzenia (algorytmy, rekomendacje) nie zachowałem procedur terapeutycznych przed wdrożeniem insuliny. Zaprzestanie terapii toksycznej (chory nie jest w stanie wydalić w odpowiednim czasie tak dużej ilości metabolitów leków) i presja czasu, który nieuchronnie spycha chorego w stronę punktu, od którego nie ma już odwrotu od powikłań, nakazuje mi chodzić na skróty. Z doświadczenia wiem, że równoległa pomoc w zakresie tzw. logistyki okołomedycznej: zbudowanie grupy wsparcia, pielęgniarka środowiskowa, opiekunka z PKOS, wolontariat są niezbędne, aby samotni ludzie pozbawieni opieki mogli odnieść jakąkolwiek korzyść z naszej wysoko utytułowanej medycyny.