Leczenie ciągłymi podskórnymi wlewami przy pomocy pomp insulinowych u chorych z typem 2 cukrzycy

Wprowadzenie do terapii analogów długo działających (detemir, glargine) jako alternatywy dla insuliny NPH nie doprowadziło do znaczącej poprawy kontroli glikemii, mierzonej odsetkiem HbA1c, czy ilością komplikacji naczyniowych.

Faktem jest, że zastosowanie analogów długo działających ogranicza występowanie wczesnorannej hiperglikemii, chociaż u moich podopiecznych z typem 2 choroby cukrzycowej zjawisko brzasku nie występuje często. Analogi okołodobowe zmniejszyły liczbę łagodnych hipoglikemii występujących w porze nocnej. Z kolei przejście z wielokrotnych wstrzyknięć w systemie bolus/basal na leczenie pompą insulinową spowodowało obniżenie HbA1c średnio o 1,5%. Planując odpowiednią zmianę prędkości wlewu podstawowego w drugiej części nocy podczas leczenia za pomocą pomp insulinowych, można uzyskać poprawę kontroli glikemii na czczo i unikać wczesnorannej hiperglikemii u dzieci z typem 1 choroby cukrzycowej. Z kolei częste epizody hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 2, których wątroba jest z innych względów trwale uszkodzona, stanowią istotne wskazanie do leczenia pompami insulinowym. Niestety nie ma żadnej ulgi czy dopłaty dla osób dorosłych do tego typu leczenia. Okazało się, że w tych okolicznościach u osób leczonych ciągłymi podskórnymi wlewami insuliny zmniejszyła się ilość incydentów niedocukrzeń w czasie snu. W porze nocnej większa liczba niedocukrzeń ma miejsce, gdy podczas dnia występuje zwiększony, długotrwały wysiłek, a chory nie opanował własnego algorytmu dostosowania szybkości wlewu insuliny. U dzieci z typem 1 zwiększona liczba hipoglikemii występuje przy licznych dodatkowych bolusach korygujących glikemię, których wpływy nawarstwiają się na siebie.  W obu przypadkach prowadzenie powtarzanej edukacji jest warunkiem zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Wielu chorych z cukrzycą typu 1 źle ocenia liczbę wymienników węglowodanowych i nie bierze korekty ani na przedposiłkową glikemię, czy wielkość poposiłkowej aktywności mięśniowej. Chorzy z typem 2, pozostający na terapii techniką ponawianych iniekcji podskórnych insuliny, rzadko posługują się tablicami wymienników węglowodanowych. U większości nie ma takiej potrzeby. Ci, którzy mają wskazania do terapii pompowej i decydują się na nią, muszą przejść intensywne szkolenie w obliczaniu algorytmów szybkości podskórnego wlewu insuliny w poszczególnych fazach snu i czuwania, jak i w odniesieniu do bolusów prostych, jak i złożonych przedłużonych. Dawka wlewu podstawowego w okolicznościach rozpoczynania terapii pompowej stanowi 50% dotychczasowego zapotrzebowania dobowego. Dawki wlewu podstawowego jak i dawki podawane podczas bolusów posiłkowych, wbrew opinii moich podopiecznych muszą być planowane. Co więcej muszą być długotrwale przewidywalne, tak jak i fazy zwiększonego wysiłku mięśniowego. Tutaj w praktyce sprawdza się pojęcie i znaczenie dla medycyny praktycznej tzw. pamięci metabolicznej (Drzewoski i współpracownicy). Poza przypadkami idiopatycznej nieznanego pochodzenia tzw. cukrzycy chwiejnej typu 2 u dorosłych, gdzie zastosowanie terapii pompowej ma wyraźną przewagę nad techniką wielokrotnych iniekcji, w pozostałych przypadkach nie ma potwierdzenia przewagi tej formy ultranowoczesnej terapii. Nie ma danych potwierdzających, że postulowane w wielu pracach lepsze wyrównanie glikemii na terapii pompowej u cukrzyków z typem 2 choroby przekłada się na poprawienie odległych wyników leczenia. Uzyskiwana na ogół na terapii pompowej lepsza kontrola glikemii w porównaniu z wynikami leczenia za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć, słabo koresponduje z odległymi wynikami leczenia.  Bardzo wysokie koszty leczenia cukrzycy przy pomocy pomp insulinowych dla dorosłych z typem 2 są zaporą dla wprowadzania tej formy leczenia wszędzie tam gdzie ustalono, że przejście na tę formę insulinowania daje uzasadnioną nadzieję na polepszenie prognozy odległej, co do czasu przeżycia jak i opóźnienia komplikacji odległych.