ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Dwufazowe mieszanki analogowe ludzkiej insuliny- czy są lepsze?

Zarówno w Polsce, jak i w innych krajach insulinoterapia w typie 2 choroby cukrzycowej jest inicjowana zbyt późno, w czasie kiedy występują późne powikłania choroby i jest już bardzo źle w ogólnym stanie zdrowia chorego. Dlatego potencjalnie lepsza insulinoterapia dwufazowymi mieszankami analogowymi może już niczego nie zmienić.

 

Z drugiej strony szwankuje, jak my to nazywamy compliance (stosowanie się chorego do ordynacji) na skutek ceny analogów w Polsce i zbyt krótkiego okresu ich stosowania w diabetologicznej specjalistce ambulatoryjnej. Nigdzie na świecie nie opublikowano klinicznego badania dostatecznie długiego, aby dało się wykazać dla przykładu, że oto oczekiwany czas przeżycia na analogach jest dłuższy, że jakość życia chorych na mieszankach analogowych pogarsza się później w stosunku do tych insulinowanych konwencjonalnie, a ilość komplikacji i stopień ich zaawansowania jest mniejszy. Przewaga mieszanek analogowych w stosunku do insulin ludzkich konwencjonalnych ze względu na wygodę dla chorego, jest słabą zachętą dla specjalisty, co do zmiany medykacji, biorąc pod uwagę wskaźnik koszt – skuteczność.  W publikowanej corocznie drabinie terapeutycznej PTD  insulinowanie jest fazą końcową, gdy nie ma już innego wyjścia, chory nie osiąga celów leczniczych w inny sposób, a w wyniku komplikacji lub innych zagrożeń ma wskazania do insulinowania. W specjalistce ambulatoryjnej  często odwracamy ten paradygmat, a insulinowanie wdrażamy od pierwszej wizyty u diabetologa wychodząc z założenia, że nie ma już czasu na pośrednie stopniowe rozwiązania. Wizyty nie są zbyt częste, chory w mniejszym lub w większym stopniu ma wieloletnie zaniedbania, a komplikacje akcelerują. Pacjenci przechodząc poszczególne etapy procedur terapeutycznych ujętych w standardach, przy częstości wizyt co 3 miesiące, będą insulinowani docelowo najwcześniej po kilkunastu miesiącach adaptacji, a cele lecznicze osiągną jeszcze później. Zanim chory implementuje do swojego życia w sposób przynajmniej dostateczny metody pozafarmakologiczne odtłuszczania ciała, nabędzie umiejętności w zakresie samoleczenia  mija bezcenny czas, w którym stan kliniczny chorego może nieodwracalnie gwałtownie się pogorszyć. Często są to ludzie po 65 roku życia. Strategia w leczeniu choroby cukrzycowej szczególnie 2 typu wymaga rozwagi i ostrożności. Już to przerabialiśmy w ubiegłym dziesięcioleciu, że im niżej tym lepiej z HbA1c dla chorego. Istnieje coś takiego jak „zespół neofity diabetologicznego”, gdzie lekarz powodowany troską o chorego chce mu jak najszybciej i skutecznie w jego zrozumieniu pomóc. Niestety za szybko, za ambitnie i nie ta poprzeczka. Oto mimo leczenia stan ogólny chorego pogarsza się i występują różne ostre komplikacje wynikające z choroby, wystymulowane tym zbyt gorliwym i ambitnym leczeniem. Chorzy jacy trafiają do mnie, bardzo często mają HbA1c  9 – 10% i wyżej. Trudno nieraz oszacować jak długo w stanie takiego zaniedbania w leczeniu pozostają. W zależności od wieku, ogólnego stanu zdrowia, współistniejących schorzeń i komplikacji, czasu trwania cukrzycy, jej zaawansowania, powikłań i agresywności ustalam docelowe progi HbA1c na : 6,5%, 7,5% i 8,5%. Pozostaje to naszym wspólnym sukcesem, jeżeli udaje nam się to osiągnąć w relacji chory – zespół leczniczy.

Dialog i kontrakt leczniczy  jaki usiłuję z chorym wynegocjować sprowadza się do następujących kwestii: Najpierw insulinujemy w sposób skojarzony z lekami doustnymi, aby zyskując na czasie  wyrównać metabolizm chorego dla wywołania normo-hydremii, wyparcie cukromoczu, uzupełnienia minerałów, przełamania glukotoksyczności, insulinooporności, lipotoksyczności itd. W tym czasie chory nie pali i nie pije. Wie, że jeżeli da sobie szansę, insulina może być stopniowo odstawiona. Niebagatelne znaczenie dla uwiarygodnienia mojej ordynacji w oczach chorego jest polepszenie jego samopoczucia, jako bezpośredni skutek insulinowania (czuje się lepiej, powiększa się tolerancja wysiłku, ustępuje poczucie znużenia czy kurcze łydek w nocy). W tym czasie chorzy zmieniają preferencje podniebienne, zawężają masę pokarmową zjadaną dotychczas 1– 2 krotnie w ciągu dnia z licznymi przegryzkami jak to eufemistycznie nazywają. Rezygnują z fast foodów i grillowania. Usiłujemy z rodziny stworzyć grupę wsparcia, cieszymy się, jeżeli ktoś zgłasza się do wizyty z chorym. Cukrzyk to chory wielowątkowo i zażywa masę leków interferujących negatywnie w organizmie pacjenta. Wyczerpanie wszystkich dostępnych leków doustnych w maksymalnych dawkach jest działaniem opóźniającym właściwą decyzję o przejściowym lub stałym insulinowaniu. Wszakże, jeżeli chory rokuje odstawienie insuliny, to robię to w skojarzeniu z lekami doustnymi krok po kroku głównie dla skutecznego wyhamowania neoglikogenezy nocnej. Chorzy ćwiczą się w zakresie przeciwdziałania niedocukrzeniom, jednocześnie wprowadzamy codzienny leczniczy trening mięśniowy. To działa. Później, gdy insulina jest już odstawiona, potrzebna jest na zasadzie włącz – wyłącz w okolicznościach infekcji, zakażenia, stanów zapalnych w organizmie. Takich chorych insulinowanych z typem 2 mam  około 35%. U tych 65%, którzy nie rokują odstawienia insuliny staram się wdrożyć intensywne insulinowanie przy pomocy klasycznych ludzkich insulin, szybko i długodziałającymi analogami, a w wybranych przypadkach 2 lub 3 krotnie dwufazowymi mieszankami analogowymi. Wobec znacznych obciążeń finansowych dla chorego w wyniku zastosowania analogów wskazania do ich zastosowania zawsze są kontekstowe i mocno indywidualizowane. Mianowicie rozważam coś takiego, jak szacunkowy wskaźnik koszt – skuteczność. Liczy się materialny poziom życia i jego jakość, praca i jej zmianowość, wiek chorego, możliwości intelektualne w zakresie samokontroli i samoleczenia (adaptacja dawek z dnia na dzień), możliwy do osiągnięcia sposób alimentacji, współistniejące schorzenia i leki. Wskazania do mieszanek analogowych typu lis–pro czy aspart wynikają z ich przewagi w ścinaniu glikemii postprandialnej, zmniejszonego ryzyka niedocukrzeń międzyposiłkowych i hipoglikemii nocnej, podskórnej iniekcji w bezpośredniej korespondencji czasowej z posiłkiem. Insuliny ludzkie konwencjonalne, nawet te najszybsze wymagają 45 do 60 minut czekania z posiłkiem, aby mogły skutecznie ściąć glikemię poposiłkową tzw. PPG. Chorzy o tych adekwatnych relacjach czasowych w leczeniu insuliną zapominają lub je ignorują. Bezsporny wpływ zbyt wysokich glikemii poposiłkowych w dłuższej perspektywie czasowej na generowanie powikłań naczyniowych o obrazie zawałów, amputacji, udarów – jest dawno udowodniony. Jednak pacjenci przyjmujący preparaty analogowe nie czują się uszczęśliwieni z dobrych wyników leczenia, bo cieniem kładzie się tutaj cena leku i w dłuższej perspektywie nie stać ich na kontynuację. Profil glikemii rejestrowany w ciągłym 72 godzinnym monitoringu glikemii (CGMS) różni się istotnie w zakresie stężeń poposiłkowych od leczenia klasycznymi insulinami ludzkimi, co przekłada się na niższy wskaźnik glikacji białek HbA1c i to jest podnoszone przez wielu autorów prac klinicznych. Z kolei wadą stosowania standardowych ludzkich mieszanek insulinowych jest zbyt wolne ich działanie, zatykające się  igły na wstrzykiwaczu, nieprzewidywalne stany hipoglikemiczne w wyniku kumulacji działania nawarstwiających się na siebie kolejnych iniekcji. Prof. W.Grzeszczak zaopiniował, że po pół roku stosowania u chorych na cukrzycę typu 2 ludzkich mieszanek insulinowych  konwencjonalnych lub analogowych dwuszczytowych, badane grupy nie różniły się między sobą pod względem wartości HbA1c oraz glikemii na czczo. Grupy te nie różniły się również częstością występowania incydentów hipoglikemii. Wywiedziono z tego badania wniosek, że stosowanie w grupie chorych na cukrzycę typu 2 ludzkich mieszanek insulinowych lub mieszanek analogowych daje zbliżone wyniki pod względem skuteczności i bezpieczeństwa. W innych badaniach podnosi się lepszy profil bezpieczeństwa w odniesieniu do mieszanek analogowych i zbyt krótkie okresy leczenia dla wyprowadzenia ostatecznych wniosków co do przewagi mieszanek analogowych w ocenie negatywnych punktów końcowych. Mieszanki analogowe podobnie jak insuliny konwencjonalne stosuję w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi z jednym zastrzeżeniem. Opóźnione opróżnianie żołądka przy zastosowaniu antagonistów DPP-4 (leki inkretynowe) nakazuje dużą ostrożność w zastosowaniu mieszanek analogowych  z gliptynami, ponieważ interakcja w sensie wygenerowania nagłych niedocukrzeń, może być nieprzewidywalna.

Konwersji w leczeniu dokonuje się w stosunku 1:1. Jeśli pacjent stosował dla przykładu 2 x 10 j. insuliny ludzkiej, to po zamianie na premiksy analogowe będzie stosował początkowo 2 x 10 j. mieszanki analogowej. Następnie dawkę należy dostosować zgodnie z indywidualnym profilem glikemii przedposiłkowej.

Glikemia przed posiłkiem jest podstawą dostosowania dawki poprzedzającej posiłki

stężenie glukozy przed posiłkiem               zmiana dawki np. Humalog Mix25

< 4,4 mmol/l          < 80 mg/dl                                       - 2 j.

4,4 – 6,1 mmol/l    80 – 110 mg/dl                                   0 j.

6,2 – 7,8 mmol/l    111 – 140 mg/dl                              + 2 j.

7,9 – 10 mmol/l     141 – 180 mg/dl                              + 4 j.

> 10 mmol/l           >180 mg/dl                                      + 6 j

Dawkę premiksu analogowego zmieniamy raz w tygodniu, aż do osiągnięcia najmniejszej skutecznej dawki umożliwiającej kontrolę glikemii. U chorych z typem 2 cukrzycy zapotrzebowanie dobowe na insulinę wynosi pomiędzy 0,5 a 1 j./kg/dobę, ale może być większe nawet do 1,6 j/kg/dobę u pacjentów z insulinoopornością i szczątkową produkcją endogennej insuliny. Dostosowanie dawki jest konieczne, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub w przypadku koincydencji innych chorób. Optymalna kontrola metaboliczna, skutecznie opóźnia początek i spowalnia rozwój późnych powikłań cukrzycowych. Stosowania premiksów z lis-pro w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi nie polecałbym u pacjentów w wieku powyżej 75 roku życia. U pacjentów w podeszłym wieku dostosowanie dawek insuliny lis-pro jest zawsze indywidualne i uwzględnia cele lecznicze jakie chcemy osiągnąć. Upośledzenie czynności nerek i wątroby zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę. Mieszanki analogowe i 24 godzinne analogi bezszczytowe podaje się wyłącznie podskórnie. Należy unikać podania domięśniowego i nie mogą być stosowane w pompach insulinowych. Podaje się je podskórnie w udo lub w okolicę brzucha. Inne miejsca wchodzą w grę, gdy są podawane przez inne osoby. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru. Czas działania tej samej dawki może różnić się w zależności od miejsca wstrzyknięcia, przepływu krwi, temperatury i stopnia aktywności fizycznej pacjenta. Korzyści: mniejsze ryzyko hipoglikemii, lepsza kontrola hiperglikemii po posiłkach, wygoda podawania, lepsza kontrola przyrostu masy ciała. U pacjentów, u których kontrola glikemii uległa poprawie w wyniku konwersji na analogi mogą zmienić się lub zaniknąć zwykłe dla nich objawy zapowiadające hipoglikemię, o czym powinni zostać poinformowani. Kolejność i charakter symptomów tzw. indywidualnych schodków hipoglikemicznych często ulega zmianie. Z kolei bardziej wymagająca kontrola glikemii może zwiększać ryzyko hipoglikemii, należy zatem zachować ostrożność w przypadku zwiększania dawki. Podając premiks analogowy w bezpośrednim związku z posiłkiem należy uwzględnić szybki początek działania u pacjentów, u których współistniejące choroby lub leczenie mogą spowalniać wchłanianie pokarmu. Współistniejące choroby nerek, wątroby i endokrynopatie pochodzenia nadnerczowego, przysadkowego lub tarczycowego wymagają zmiany dawek insulin jak i analogów. Zmiany profilu stężenia insuliny przy zmianie leczenia  z klasycznej ludzkiej insuliny na analogową zazwyczaj wymusza inny tryb alimentacji, czasu iniekcji, jak i samej ilości jednostek na dawkę (ilość dawek jest zazwyczaj większa szczególnie, gdy premiks jest skomponowany w stosunku 1:1. Hipoglikemia jest nadal najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia mieszankami analogowymi o ile nie przestrzega się cukrzycowego prawa jazdy – adekwatności czasowej w planowaniu posiłków, rozkładu dawek, dostrzyknięć wyrównawczych, zdecydowanej, ale nie panicznej reakcji na niedocukrzenie. To wszystko wymaga ćwiczeń, repetycji i doskonalenia.

 

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.2

Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych ilościach. Ich głównym źródłem powinny być oleje roślinne i margaryny miękkie. Oliwa z oliwek i olej rzepakowy zawierają jedno-nienasycone kwasy tłuszczowe, mogą być więc spożywane na surowo lub stosowane do obróbki termicznej potraw. Olej słonecznikowy i sojowy to źródło wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego powinny być spożywane jedynie na surowo. Nie zaleca się spożywania smalcu i słoniny. Zawartość tłuszczu w diecie chorego na cukrzycę powinna dostarczyć 30–35% wartości energetycznej diety. Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety.

Więcej…

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.1

Stanowisko lekarzy jest takie, że żywienie chorych z cukrzycą opiera się na zasadach racjonalnego żywienia ludzi zdrowych. Normy dziennego zapotrzebowania na energię, podstawowe składniki odżywcze, a także witaminy i składniki mineralne są opracowane i od dawna dostępne. Naszym celem jest doprowadzenie do sytuacji, gdzie szacunkowo (dawnej mówiło się „na oko”) można ocenić na podstawie menu dziennego, mianowicie jaka była kaloryczność dzienna, czy nie za duża w stosunku do spalania cukru przez organizm i czy niezbędne składniki tj, główne grupy pokarmowe (białka, tłuszcze i właśnie węglowodany złożone) makro i mikroelementy, witaminy i woda zostały w należny sposób uzupełnione.

Więcej…

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Licznik odwiedzin

735334
dzisiajdzisiaj89
wczorajwczoraj233
w tym tygodniuw tym tygodniu590
w tym miesiącuw tym miesiącu3439