PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Analogi insuliny nie mają przewagi w zakresie kontroli glikemii nad klasycznymi insulinami ludzkimi. Mogą być przydatne u chorych, u których podczas stosowania insulin ludzkich występują epizody hipoglikemii pomimo dotychczasowego dobrego wyrównania w leczeniu. Spodziewano się, że preparaty analogów bezszczytowych o około dobowym działaniu (glargina, detemir) w połączeniu z analogami ultraszybkimi ( aspart, lispro) poprawią wyrównanie metaboliczne, bezpieczeństwo terapii, jakość życia, zredukują częstość występowania przewlekłych powikłań i wydłużą czas przeżycia pacjentów z cukrzycą.

Na dzień dzisiejszy nie można powiedzieć, że tak istotnie jest i że mają  w tym zakresie istotną przewagę nad insulinami ludzkimi klasycznymi. Jakby w opozycji do powszechnego żądania przez opiniotwórcze gremia w diabetologii uwzględnienia tych analogów na liście refundacyjnej powyższa konstatacja rodzi podstawowe pytanie: jeżeli korzyści kliniczne nie są na tyle duże by ich stosowanie było ekonomicznie uzasadnione, to czy warto o to kruszyć kopię? Straszenie polskich diabetyków przez ministra Włodarczyka było bezdyskusyjnie błędem i nieuprawnione (o rzekomej szkodliwości glarginy). Abstrahuję od sytuacji, gdzie dziecko z chorobą cukrzycową ma nocne nieuświadomione niedocukrzenia między 2 a 3 w nocy, albo wczesno-poranne przecukrzenia „zjawisko brzasku”, gdzie podjęcie próby ich zniwelowania za pomocą okołodobowych i ultraszybkich analogów jest konieczne i często uwieńczone powodzeniem. Utrzymanie tak wysokiej ceny  na te preparaty ( lispro i aspart około 43 zł za 1500j i  około 250 zł za 1500j glarginy lub detemir) stwarza bardzo poważną barierę ekonomiczną. Praktycznie – zbyt niska refundacja w odniesieniu do szybkich analogów i jej brak w odniesieniu do okołodobowych wyklucza możliwość stałego leczenia u mniej zamożnych rodziców. Podobna sytuacja ma miejsce u wielu dorosłych z typem 2 choroby cukrzycowej, którzy wymagają insulinowania, ale koincydencja innych schorzeń (trwałe uszkodzenie wątroby, dyshormonozy) powoduje konieczność zastosowania  intensywnej insulinoterapii w oparciu o szybkie okołoposiłkowe analogi i jeden bazalny okołodobowy. Chorzy tacy podobnie jak dzieci wymagają stałego leczenia analogami, ale przy obecnym stopniu zubożenia społeczeństwa większość z nich nie będzie mogła leczyć się skutecznie ze względów ekonomicznych. To nasuwa następne pytanie: jak duża jest populacja chorych z chorobą cukrzycową, którzy mają mocne wskazania do wypróbowania tej formy leczenia? Z mojego doświadczenia wynika, że najwyżej 25-30% moich podopiecznych może odnieść korzyść z intensywnego leczenia analogami. Jeżeli chcieć oprzeć się na wynikach dotychczasowych badań, to 70-75% chorych insulinozależnych wcale tak drogiej terapii nie wymaga i uzyska cele lecznicze w oparciu o klasyczne ludzkie insuliny lub w leczeniu skojarzonym. Moim zdaniem to drogie narzędzie terapeutyczne mające znamiona nowoczesności i postępu po ich pełnej refundacji i niereglamentowanym do nich dostępie, stworzy pokusę poszerzania terapii poza wskazania kliniczne, a to, wbrew temu co mówią niektórzy diabetolodzy, wygeneruje niepotrzebnie wysokie i nieuzasadnione klinicznie wysokie koszty terapii. W mojej ocenie, jakość życia i satysfakcja z leczenia zaopiniowane przez samych moich podopiecznych nie wskazuje na przewagę analogów insuliny nad klasycznymi insulinami ludzkimi.

 

W odniesieniu do mieszanek analogowych dwufazowych również na dzień dzisiejszy brak jest przekonywujących danych o ich przewadze w skuteczności dochodzenia do celów leczniczych jakimi są dla przykładu: określona wartość HbA1c, częstość odległych komplikacji choroby, oczekiwany czas przeżycia, czy wymieralność. Takie badania nie są jeszcze ani wystarczająco długie, ani liczne, aby rzeczywiście ustalić miejsce i wskazania w leczeniu mieszankami analogowymi w chorobie cukrzycowej. Mniejsze ryzyko hipoglikemii u niektórych pacjentów, wygoda w ich stosowaniu i pewna dowolność w alimentacji nie mają istotnej przewagi nad pewnymi zagrożeniami. Mianowicie łączenie mieszanek analogowych dla przykładu w 2 dawkach dziennych z uzupełniającymi bolusami analogu szybkiego stwarzają niebezpieczeństwo u niewystarczająco wyedukowanych chorych i niewystarczająco wprawnych w samokontroli i wynikającej z niej adaptacji w samoleczeniu – generowania zbyt wysokiej całkowitej dobowej dawki analogów ponad rzeczywiste potrzeby organizmu,  co w konsekwencji przekłada się na zwiększenie masy tłuszczowej ciała, a przecież kierunek zmian w tym zakresie miał być zupełnie odwrotny. Ująłbym to w ten sposób: mieszanki analogowe tak, ale u wyselekcjonowanej grupy chorych insulinozależnych w średnim wieku, aktywnych zawodowo, pracujących w systemie zmianowym lub prowadzących z tytułu wykonywanej pracy nieregularny tryb życia i nieprzestrzegających stałych godzin posiłków, którzy mają skłonność do hiperglikemii poposiłkowej i jednocześnie narażeni są na nieuświadomione a groźne dla nich i otoczenia niedocukrzenia. W takich okolicznościach doraźne korzyści z zastosowania mieszanek analogowych dwufazowych wynikające z ograniczenia chwiejności cukrzycy mają pierwszeństwo we wskazaniach do ich zastosowania nad korzyściami odległymi, które w sposób przekonywujący nie są jeszcze dowiedzione.