Analogi ludzkiej insuliny w leczeniu choroby cukrzycowej

Insulina analogowa, ze względu na zmienioną kolejność aminokwasów w łańcuchach A lub B w klasycznej ludzkiej insulinie, ma inny czas działania niż insulina ludzka – szybki lub przedłużony. Modyfikacja struktury łańcucha B powoduje, że preparat po wstrzyknięciu wchłania się do krwi bardzo szybko: działa już po 10 minutach, po 30 minutach osiąga szczyt, a po 4 godzinach przestaje działać. To pozwala wstrzykiwać go bezpośrednio przed posiłkiem, w trakcie jedzenia, a nawet po nim. Chory sam może decydować o porze i częstotliwości jedzenia. Są to tzw. analogi szybkie. Modyfikacja struktury łańcucha A wpływa na wydłużenie czasu działania insuliny. Insulina analogowa o przedłużonym czasie działania powoli uwalnia się do krwi w ciągu całej doby. Wstrzyknięcie preparatu raz na 24 godziny pozwala uzyskać prawidłowy poziom glukozy we krwi. Tych analogów okołodobowych bezszczytowych mamy zarejestrowanych w Polsce dwa (glargina i detemir). Mamy także mieszanki insulin analogowych o pośrednim okresie działania do 12 godzin, które praktycznie możemy wstrzykiwać co 12 godzin.
Ogólnie zatem, można analogi ludzkiej insuliny podzielić ze względu na szybkość i czas ich działania na:

Analogi krótkodziałające – czas ich działania to przeciętnie 4 godziny, zaczynają działać po 10 minutach od podania, a szczyt działania osiągają po średnio 1,5 godzinie, (lys-pro i aspart).

Analogi o długim czasie działania – działają przez 24 godziny, początek działania ujawnia się  po dwóch godzinach, nie osiągają szczytu działania, uwalniane są stopniowo do organizmu i mogą działać nawet przez 24 godziny ( levemir i glargina).

Mieszanki analogowe insuliny analogowej krótkodziałającej i insuliny o przedłużonym czasie działania w odpowiednich proporcjach, czyli dwufazowa mieszanka analogowa.

Profil jej działania polega na dwufazowym wchłanianiu analogu – fazie szybkiej i fazie długiej. Początek działania po upływie  15 minut od wstrzyknięcia, szczyt działania po ok. 3 godzinach, koniec działania po upływie ok. 24 godzin. Liczący się w praktyce czas ich działania wynosi 14 godzin (stężenie terapeutyczne). Mamy w Polsce do stosowania 4 takie mieszanki( Humalog Mix 25 i 50 i Novomix 30 i 50).

Ogółem mamy zarejestrowanych do stosowania aż 9 preparatów analogowych (3 –krótkodziałające, 2 – długodziałające i 4 – mieszanki dwufazowe), 7 z nich jest objęte częściową refundacją, niestety niewystarczającą dla większości chorych, którzy mają wskazania do ich stosowania. Wysokość dopłaty ryczałtowej dla chorego według listy refundacyjnej  NFZ z 05.2012 do analogów szybkich wynosi: Novorapid – 43,42 zł  Humalog – 40,84 zł  Apidra – 33,13 zł. Dla analogów mieszankowych: Novomix 30  i Novomix 50 –  po 43,42 zł   Humalog Mix 25 i Humalog Mix 50 – po 40,84 zł. Dla analogów długodziałających nie ma refundacji mimo zarejestrowania: Lantus  po 300 j./ 3 ml, 5 wkładów aktualnie kosztuje –225.45 zł; w formie SoloStar  (fabryczne wstrzykiwacze z Lantusem) również 1500j kosztuje – 227.69 zł. Levemir występuje wyłącznie w penfillach po 300j opakowanie 5 szt. kosztuje – 288.79 zł.

Apidra jest dostępna w Polsce we wkładach po 300j. do wstrzykiwacz typu Optipen, albo we wstrzykiwaczu fabrycznym SoloStar także po 300j (opakowania po 1500j).

Humalog i mieszanki humalogowe (Humalog Mix25 i Humalog Mix50) są dostępne we wkładach po 300j do wstrzykiwacz Luxura i B-Dpen II, albo we wstrzykiwaczach fabrycznych KwikPen po 300j, (opakowania po 1500j). Novorapid i jego mieszanki (Novomix30 i Novmix50) są wyłącznie dostępne w penfillach do wstrzykiwaczy powtarzalnych typu Novopen-3 i Novopen-4.Wskazaniem do stosowania insuliny analogowej jest intensywna insulinoterapia najczęściej w cukrzycy typu 1 o chwiejnym przebiegu (dzieci, młodzież, osoby chorujące ponad 15 lat), przy skłonnościach do hipoglikemii porannej, pojawiającej się o godzinie 5.oo – 7.oo., w tzw. systemie bolus/basal, gdzie podstawą leczenia są czyste preparaty krótkodziałających analogów okołoposiłkowych i preparatu okołodobowego bezszczytowego w jednej iniekcji na noc. Coraz częściej musimy sięgać po ten schemat leczenia także w cukrzycy typu 2, gdzie chwiejność cukrzycy wynika z niewydolności wątroby czy nerek, a pacjent jest insulinozależny. Mamy 2 zasadnicze sposoby posługiwania się insulinami analogowymi:

1)      Konwencjonalna insulinoterapia z wykorzystaniem dwufazowej mieszanki analogowej. Mieszanki analogowe kontrolują poziom cukru we krwi po posiłku. Naśladują fizjologiczne uwalnianie insuliny. Podaje się ją najczęściej w 2 wstrzyknięciach dziennie bezpośrednio przed lub – w razie potrzeby – po posiłku (śniadanie, kolacja).

2)       Intensywna insulinoterapia z wykorzystaniem insuliny analogowej szybkodziałającej oraz analogu długodziałającego. Mieszanki analogowe poza niewątpliwą wygodą dla chorego (wstrzyknięcie w bezpośredniej korespondencji z posiłkiem) nie wykazują wyraźnej przewagi nad konwencjonalnymi insulinami ludzkimi. Niektórzy klinicyści twierdzą, że podczas leczenia insulinami analogowymi występuje mniejsze ryzyko nakładania się efektu poszczególnych wstrzyknięć, a zatem mniejsze jest ryzyko hipoglikemii.