Skuteczność leczenia w schorzeniach cywilizacyjnych to nie tylko i nie przede wszystkim nowatorskie, innowacyjne leki, ale dotarcie do świadomości i motywacji chorego. Przełamanie jego oporu przed koniecznymi decyzjami, aby zechciał, potrafił i nauczył się od zespołu leczniczego jak  swoje życie zmodyfikować na rzecz polepszenia stanu zdrowia. Słowem, aby sam kreował warunki, w których te leki będą efektywne. Każda nowa generacja leków budzi nadzieję, że tym razem to będzie to, na co wszyscy czekamy.

Remedium i postęp w walce z cukrzycą. Epokowe zmiany, milowe słupy, już to w diabetologii przerabiałem kilkakrotnie w czasie mojej praktyki zawodowej. Jakby wbrew naszym mentorom, którzy niezmiennie twierdzili, że nie ma idealnych leków, a leczenie pozafarmakologiczne jest nieodzowne, inaczej nie osiągniemy celów leczniczych, ciągle jesteśmy de novo epatowani coraz to nowymi „króliczkami z cylindra”. Oto w atmosferze nowości (leki stosowane od 10 lat) nasi luminarze ćwiczą wirtualną medycynę. Chodzi o leki inkretynowe w cukrzycy, niby są zarejestrowane, a mało kto je stosuje, bo są za drogie. W ten sposób  mamy medycynę ludzi bogatych i biednych. Od kilkunastu miesięcy słyszymy tę samą mantrę o ich wszechstronnym, dobroczynnym działaniu. Prawie nikt nie wspomina o ich ubocznych i niepożądanych skutkach, które jak się przekonałem wcale nie są marginalne i do zbagatelizowania. O tym, że nie jesteśmy cyborgami z jednej sztancy i reakcja na te leki jest indywidualnie zmienna, wiemy wszyscy.  Powiedzmy sobie jasno, zasięg ich działania jest ograniczony, a efekty słabsze od innych leków hipoglikemizujących, skoro są zarejestrowane we wszystkich możliwych konstelacjach, łącznie z insuliną. Historia się powtarza, tak było z glitazonami, też miały być przełomem o plejotropowym korzystnym działaniu, dzisiaj nie są dostępne w Polsce. Z inhibitorów DPP-4 w wybranych przypadkach od 4 lat stosuję wildagliptynę. Nieraz trzeba było przecierać szlaki i w hurtowni i w aptece, bo „wielkie oczy” nikt nie zamawiał i nie słyszał. Dzisiaj sitagliptyna do stosowania 1xdz, niby jest dostępna, ale muszę ją zamawiać wcześniej, bo „nie schodzi”. Nic dziwnego, ceny tych leków są zaporowe i jeżeli chory się zdecyduje, to czeka na sukces. Na tej stronie omawiałem to szczegółowo. Jeżeli nie wdrożymy całego sztafażu postępowania pozafarmakologicznego przed zaordynowaniem gliptyn, to sukcesu nie będzie, a to uderzy w lekarza. Wiadomo jak bardzo roszczeniowi są chorzy, szczególnie jeżeli po tego typu sponsorowanych wykładach, w dobrej wierze nasz entuzjazm zaszczepiamy naszym podopiecznym, a sukcesu nie ma i być nie może. Oto zaledwie jeden z opiniotwórczych luminarzy wyartykułował na wstępie jako conditio sine qua non sukcesu leczniczego z zastosowaniem tych leków, postawienie na dobrym poziomie leczenia pozafarmakologicznego, szczególnie w odniesieniu do procedur odtłuszczania ciała. Pozostali spuszczają na to wstydliwą kurtynę milczenia. Jeżeli mówimy naszym chorym, że sukces leczniczy w dużym stopniu zależy od systematycznego przyjmowania tych leków i że stosując się do zaleceń nie będzie tył, a może nawet schudnąć, to jest fałszywy sygnał w stronę chorego: „nie muszę się specjalnie wysilać, bo co prawda drogo, ale efekt mam zapewniony”. Tylko jeden z opiniujących profesorów przeprosił, że użył nazwy fabrycznej leku, bo to wynikało z kontekstu odtworzenia historii naturalnej wdrażania gliptyn do leczenia. Pozostali nie mają żadnych skrupułów. Oto designer dzisiejszej wysoce skomercjalizowanej medycyny, wszyscy podlegamy podobnym naciskom i manipulacjom. Wszakże podczas tego typu wykładów gra idzie o wysoką stawkę, nieraz ciśnie się na usta „kończ waść wstydu oszczędź”. Stosowane w podobny sposób jak insulina inkretynomimetyki, dostępne w Polsce (eksenatyd i liraglutyd) znam z nieco innej strony. Mianowicie wielu lekarzy przećwiczyło ten lek na sobie także z innych wskazań niż cukrzyca i osobiście nie mam odwagi  stosować je w trybie specjalistki ambulatoryjnej w Polsce. To duże pieniądze, trzeba przestrzegać protokołu wolnego i usystematyzowanego wdrażania, a compliance naszych podopiecznych jest takie jakie jest. Jaki jest koń, każdy widzi jak mówił ks. Rostworowski w definicji konia. Wcale nie jest tak, że objawy dyspeptyczne z górnego odcinka przewodu pokarmowego są małe i ustępują, że podobnie jest z niedocukrzeniami i innymi niepożądanymi ubocznymi  skutkami ich działania. Wystarczy czytać kazuistykę, aby się przekonać, że dla chorego są to poważne problemy i nie można ich pomijać, albo nie być na nie przygotowanym. Dlatego mam żal do osób opiniotwórczych w mojej specjalności, że prześlizgują się gładko po tych problemach, a skupiają się w tonacji sensacyjnej na plejotropii ich działania. Leki inkretynowe są komplementarne w swoim działaniu do innych grup leków przeciwcukrzycowych (są już ich konfekcje złożone, nawet ze statynami). Ich plejotropowe działanie jest udowodnione w eksperymencie zwierzęcym. W klinice człowieka niewymierne lub słabo zaznaczone i trzeba długich lat spostrzegania, aby dowieść, że rzeczywiście są to wymierne dodatkowe korzyści zdrowotne dla chorego. Jeżeli pokazuje się obrazek, że zahamowana jest pod wpływem tych leków apoptoza aparatu wyspowego i trzustka się rewitalizuje, to jest to taka sobie ornamentyka werbalna i pospolite show. Te rewelacje przekazywane chorym, aby ich domotywować do decyzji zakupu leku uderzają w lekarza. Już to słyszę w tonacji rozczarowania i żalu: „mówił pan doktorze kiedyś, że po tych lekach jest nadzieja, że moja trzustka otęchnie i będzie funkcjonowała jak kiedyś, a teraz mam powikłania”. Wiadomo na jakim etapie choroby cukrzycowej typu 2 z zespołem metabolicznym trafia polski pacjent do specjalisty. Chory taki natychmiast musi być insulinowany (nie na zawsze) i nigdy nie wiadomo czy nie przekroczył punktu, od którego nie ma już odwrotu. Ta kurczowa fiksacja na  glukocentryźmie to błędny paradygmat. To co teraz nagle nazywamy indywidualizacją postępowania lekarskiego czy personalizacją, także w odniesieniu do celów leczenia (różne kohorty pacjentów zależnie od licznych koodeterminant mogą mieć docelowe wartości HbA1c do 6,5%; 7,5% a jeszcze inni nawet powyżej 8%), to już wszystko było. Należałoby jeszcze zapytać chorego jak to znosi, czy to polepsza jego funkcjonowanie, wydolność, sprawność i rezerwę wysiłkową organizmu w całości. Cele lecznicze nawet te najbardziej realistyczne jakie sobie zakładamy muszą być nieraz na bieżąco weryfikowane, po to, aby „ mimo leczenia chory poczuł się trochę zdrowiej”.