PRYWATNY GABINET LEKARSKI

W populacji polskiej nadwagę ma około 67% Polaków a otyłość dotyczy około 30% kobiet i mężczyzn. Koszty otyłości w Europie są szacowane na ponad 7% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej co jest porównywalne z kosztami leczenia chorób nowotworowych. Niebagatelne są również koszty społeczne obejmujące absencję chorobową, renty inwalidzkie i koszty rodzinne (wydatki na leki, trudności w znalezieniu pracy). W redukcji ich najważniejszą rolę spełnia pierwotna i wtórna prewencja otyłości oraz skuteczne leczenie.

Leczenie otyłości obejmuje zmianę dotychczasowego sposobu odżywiania, zwiększenie aktywności fizycznej, terapię behawioralną oraz leczenie farmakologiczne i chirurgiczne. Terapię należy rozpocząć od najprostszej ale zarazem najtrudniejszej metody tj. modyfikacji stylu życia a w przypadku braku jej skuteczności należy zastosować leczenie farmakologiczne. Czynnikiem powodującym spadek masy ciała jest przestrzeganie diety nie zaś jej rodzaj. W diecie osób otyłych bardzo ważne jest ograniczenie kalorii przez zmniejszenie zawartości tłuszczu zwierzęcego a także skrobi. Zaleca się dietę niskokaloryczną zawierającą 800 -1200 kcal uwzględniającą wszystkie niezbędne dla organizmu składniki pokarmowe. Jest to tzw. dieta zbilansowana i redukcyjna jednocześnie. Diety restrykcyjne, sztuczne lub niezbilansowane nie powinny być stosowane, ponieważ w dłuższym okresie czasu są szkodliwe. Ludzie bezkrytycznie wybierają jakąś modną dietę odchudzającą jednak badania nie potwierdziły skuteczności żadnej z nich np. diety Atkinsa (redukcja węglowodanów), Zone (zrównoważona podaż makroelementów i węglowodanów), Ornish (niskotłuszczowa), diety Strażników Wagi (restrykcja objętości i kaloryczności posiłków) czy popularna w Polsce tzw. dieta optymalna, lansowana w swoim czasie przez dr Kwaśniewskiego. Hitem ostatnich miesięcy jest dieta dr Pierra Ducana (wysokobiałkowa). 4 fazy asymilowania tego sposobu żywienia (protal-1 do protal-4) wymaga jednak czasu, cierpliwości i musi być dość szczegółowo rozpisana w zakresie bilansu energetycznego. Opinie są sprzeczne od euforii po negację, przeważają jednak pozytywne.

Większość diet opartych na wiedzy medycznej w otyłości zaleca menu dobowe ubogokaloryczne (z deficytem około 500-600 kcal) i zrównoważone, o małej ilości tłuszczów (< 30%), nasyconych tłuszczów (< 10%) i optymalnej ilości błonnika pokarmowego (> 25 g), która w połączeniu z codziennym godzinnym wysiłkiem mięśniowym pozwoli na zmniejszenie masy ciała o około 0,5 kg/tydzień. Zmiana nawyków żywieniowych wymaga grupy wsparcia dla wzmacniania wytrwałości chorego w dążeniu do oczekiwanych rezultatów i ich utrzymania. Codzienny, przewidywalny i powtarzalny trening mięśniowy, rekreacyjny, zatem przyjemnościowy, oparty na ćwiczeniach ruchowych izodynamicznych, aerobowych (przy głębokim oddychaniu i po rozgrzewce rozluźniającej mięśnie) jest gwarantem długotrwałego utrzymania tak upragnionego celu leczniczego. Nie ma istotnej, trwałej korzyści zdrowotnej z odchudzania, którego następstwem jest tzw. efekt jo-jo. Zatem zmiana stylu życia to coś więcej niż tylko zmiana nawyków żywieniowych, to przebudowa samoświadomości i całej filozofii życia. To ukierunkowuje zachowania, które są niezbędne do osiągnięcia sukcesu w leczeniu.

Modyfikacja zachowań (tzw. terapia behawioralna) obejmuje samokontrolę polegającą na ewidencjonowaniu przez pacjenta spożywanych pokarmów (dzienniczek żywieniowy), kontrolę wysiłku fizycznego i wzmocnienie determinacji przez śledzenie postępu w polepszaniu wydolności i sprawności organizmu. To także nauka kontroli procesu jedzenia, wzmocnienia bodźców kontrolujących i technik relaksacyjnych. Nie muszę dodawać, że te problemy związane z wytrwaniem w tym niełatwym reżimie z czasem przebudowanym w nowy styl życia są przyczyną tak dużego odsetka niepowodzeń. Zmniejsza ten odsetek zmaganie się z otyłością w grupie ludzi z tymi samymi problemami, gdzie do głosu dodatkowo dochodzi rywalizacja. Dobre osiągnięcia mają chorzy, którzy rozpoczynają swoja kurację odchudzającą w warunkach sanatoryjnych w ośrodkach specjalistycznych. Zastosowanie głodówek i półgłodówek leczniczych jest dopuszczalne ale ryzykowne, zatem wymaga całodobowej opieki medycznej i dokładnego rozważenia przeciwwskazań.

W odniesieniu do leków anorektycznych (zmniejszających apetyt) nie ma żadnego w chwili obecnej dopuszczonego do stosowania w Polsce. Na początku stycznia 2010 roku Europejska Agencja Leków cofnęła pozwolenie na dopuszczenie sibutraminy do obrotu w państwach członkowskich Unii Europejskiej z uwagi na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych po zastosowaniu tego leku. Pochodne amfetaminy dopuszczone w innych krajach Unii, dość skuteczne, ale mające wszystkie działania uboczne tego narkotyku, w Polsce są niezarejestrowane i nielegalne. Qenexa (fentermina + topiramat) stosowana jest pod kontrolą i reglamentowana tylko w USA. Nie sądzę aby doszło do jej zarejestrowania w Polsce. Znam lekarzy, którzy z miernym powodzeniem stosują tyroksynę szczególnie tam, gdzie zachodzi podejrzenie (lub jest to udowodnione), że podłożem przynajmniej częściowym jest niedoczynność tarczycy. Niektórzy moi podopieczni uważają, iż papierosy, opiaty i alkohol wystarczają im do skutecznego modyfikowania apetytu. My, lekarze z różnych względów nigdy tego nie zaakceptujemy, ponieważ najważniejszą zasadą naszego postępowania zawodowego od 2,5 tyś lat jest primum non nocere.

Jedynym lekiem jaki pozostał jest orlistat, który hamuje wchłanianie tłuszczów z przewodu pokarmowego o około 30%, dzięki czemu skutecznie obniża masę ciała. Jednak w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dietetycznych powoduje wzdęcia i biegunki tłuszczowe. Jedyną skuteczną metodą leczenia chorych z tzw. otyłością olbrzymią pozostaje chirurgia bariatryczna o czym możecie przeczytać w innym moim doniesieniu na tej stronie. Wskazaniem do operacji bariatrycznych u chorych w wieku 18-60 lat jest BMI ≥ 40kg/m2 lub z BMI 35-39,9 kg/m2 z towarzyszącymi chorobami, u których istotna redukcja masy ciała poprawi zaburzenia metaboliczne, choroby sercowo- naczyniowe czy zwyrodnieniowe choroby stawów.

W wielu krajach dostrzeżono otyłość jako problem społeczny o cechach epidemii i wprowadzono zakaz sprzedaży w szkołach słodzonych napojów gazowanych, obowiązkowe zajęcia z wychowania fizycznego, rozbudowano infrastrukturę (boiska, place zabaw, ścieżki rowerowe i zdrowia), daje to pożądane rezultaty. Wielka szkoda, że idea ogródków im. Dr Jordana, tak niegdyś rozpowszechniona całkowicie upadła, dzieci nie mają gdzie spędzać wolnego czasu. Można oczywiście inaczej - w Austrii częściowo refinansuje się karty wstępu do klubów fitness z ubezpieczenia społecznego. Bardzo pouczający jest przykład biednej i zacofanej Kuby. W okresie dwudziestu lat zawartość energetyczna diety przeciętnego Kubańczyka zmniejszyła się z 2899 kcal do 1863 kcal na dobę. W tym czasie wzrosła aktywność fizyczna z 30% do 67% w związku z nasileniem ruchu rowerowego i pieszego. Zmiany te przyczyniły się do zmniejszenia średniej wagi Kubańczyka o 4-5 kg a śmiertelność z powodu cukrzycy zmniejszyła się o 51%, choroby wieńcowej o 35% i udaru mózgu o 20%.

Zwalczanie otyłości wymaga wsparcia rządzących, zmian legislacyjnych, współpracy wielu ministerstw, mediów, producentów żywności oraz firm zajmujących się rekreacją. Tylko taka strategia może ograniczyć epidemię otyłości.

Dr Zygmunt Trojanowski