Jakie znaczenie ma regulacja cukrów po posiłkach (PPG)?

Są dwie ważkie okoliczności wymagające kontroli glikemii poposiłkowej tj. wpływ na odsetek HbAa1c (nowe kryteria wyrównania cukrzycy przy pomocy hemoglobiny glikowanej) i wpływ na rozwój późnych komplikacji cukrzycy. Wysoki poziom GPP (po 2 godzinach od początku posiłku) jest lepszym wskaźnikiem zagrożenia komplikacjami sercowo — naczyniowymi niż podwyższone poziomy glukozy przed posiłkiem. Diabetolodzy na całym świecie skupiają się na możliwości posiłkowej regulacji poziomu glukozy (PGR — Prandial Glucose Regulation).

Dowiedziono, że jest to istotny wskaźnik właściwej kontroli przebiegu choroby. Posiłkowa regulacja poziomu glukozy we krwi opiera się na kontroli glikemii przed posiłkiem i na utrzymaniu jej na właściwym poziomie po posiłku < 160 mg% w typie 2. Chory ma nie lada kłopot, bowiem musi uwzględniać glikemię wyjściową do posiłku, ładunek glukozy, indeks glikemiczny i ilość jednostek ww. (węglowodanowych) w posiłku, aby skutecznie zredukować przybory glikemii w 2 godzinie po jedzeniu. Może tego dokonać metodami poza farmakologicznymi lub lekami antydiabetycznymi wpływającymi na „ścinanie wysokich cukrów po jedzeniu”. Hiperglikemia poposiłkowa stanowi jedno z najwcześniej występujących zaburzeń homeostazy glukozy w cukrzycy typu 2, kiedy jeszcze glikemia na czczo nie jest znacząco podwyższona (>126mg%). Z tych względów okres ten nazwano cukrzycą poposiłkową, bowiem glikemia na czczo, czy przed posiłkami nie jest podwyższona w stopniu typowym dla cukrzycy. Tutaj szybkie poposiłkowe wzrosty glikemii mogą powodować zwiększenie szybkości przesączania kłębkowego, zwiększenie przepływu krwi przez siatkówkę, zmniejszenie prędkości przewodzenia w nerwach, upośledzenie zależnych od tlenku azotu funkcji śródbłonka, pobudzenie układu krzepnięcia, zwiększenie ilości cząsteczek adhezyjnych i nasilenie procesów oksydo—redukcyjnych. Te niekorzystne procesy metaboliczne są wysoce zakcelerowane i przyczyniają się do wystąpienia komplikacji, pomimo że mogą być zbyt krótkie dla znaczącego podwyższenia HbA1c. U chorych na cukrzycę typu 2 szczytowe stężenie insuliny występuje z opóźnieniem i jest niewystarczające do odpowiedniej kontroli nadmiernego poposiłkowego wzrostu glikemii. Zatem wynik u chorych na cukrzycę po 2 godzinach od początku posiłku na ogół jest zbliżony do wartości szczytowej i dostarcza dostatecznie dokładnej oceny: czy przecukrzenie poposiłkowe nie jest zbyt wysokie. W szczególnych stanach klinicznych jak cukrzyca ciężarnych lub ciąża u chorej na cukrzycę korzystny może być pomiar glikemii godzinę po posiłku. W grupie kobiet, u których monitorowano PPG (glikemię poposiłkową) mniejszy był odsetek HbA1c, rzadziej trzeba było wykonywać cięcie cesarskie z powodu niewspółmierności porodowej a u ich dzieci rzadziej występowała makrosomia i hipoglikemia noworodkowa. U osób zdrowych stężenie glukozy w osoczu osiąga szczyt po około 60 minutach od chwili rozpoczęcia spożywania posiłku, rzadko przekracza 140 mg% i powraca do wartości przedposiłkowych w ciągu 2—3 godzin natomiast wchłanianie węglowodanów jeszcze trwa co najmniej przez 5 godzin po posiłku. U chorego z typem 2, przy nieadekwatnym leczeniu, wysoka glikemia może jeszcze wzrastać do kilku godzin po posiłku a to zjawisko (opisywana przeze mnie tzw. pamięć metaboliczna) sumuje się w kolejnych dniach miesiącach, latach, przyśpieszając zmiany degeneracyjne i miażdżycowe. U chorych, u których osiąga się docelową glikemię przedposiłkową (100—120mg%), ale ogólna kontrola glikemii oceniana na podstawie odsetka HbA1c jest niezadowalająca (>8%), konieczne jest okresowe monitorowanie PPG i modyfikację leczenia mającą na celu „ścięcie” nadmiernie wysokich (>160mg%) cukrów po jedzeniu.

 

Jak zaradzić złu, czyli wysokim cukrom po posiłkach: w pierwszej kolejności zmodyfikować odżywianie tak, aby unikać wysoko przerobionych przemysłowo produktów, wydelikaconych, z małą ilością błonnika, za to wysokim indeksem glikemicznym (IG) jednocześnie, wiedząc jak szybko przybywa mi cukru we krwi robimy wstawkę ze spalaniem mięśniowym glukozy poprzez np. spacer 20 minutowy po godzinie od posiłku. Warto zastanowić się czy nie utrudnić sobie życia poprzez podzielenie śniadania i kolacji na dwa etapy. Jedzenie częściej w małych ilościach ma tutaj głęboki sens, bowiem w takiej ocenie trzeba także uwzględniać dynamikę czynności żołądka, na którą może wpływać nie tylko gastropareza cukrzycowa, ale także chwilowy poziom cukru podczas konsumpcji.

Ba, tylko jak to wszystko zorganizować. Zapewniam, dla dobra sprawy, dla uniknięcia na stare lata koszmaru powikłań można i trzeba: częściej a mało, co 3 godziny, ale tylko kilka kęsów, symboliczne zaspokojenie głodu, najadanie się do sytości w tych okolicznościach w ogóle nie wchodzi w grę. Lekarze dodatkowo mogą próbować usprawnić w tym pożądanym kierunku (obniżenie PPG z jednoczesnym zadbaniem o niedopuszczenie do niedocukrzeń) inhibitory alfa—glukozydazy (akarboza), szybko działające leki pobudzające wydzielanie insuliny (glinidy) — niedogodność, trzeba je za każdym razem łykać do posiłku. Wreszcie szybko działające analogi insuliny zmniejszają głównie PPG a także odsetek HbA1c też wstrzykiwane na okoliczność jedzenia. W mojej praktyce dostrzegam inne błędy rzutujące na wysokie PPG (cukry po posiłku): złe lub niezmieniane miejsce depozytu podskórnego insuliny a także zbyt krótki odstęp czasu pomiędzy insuliną a jedzeniem. W rozwiązaniu tych dylematów często pomocny bywa, wykonywany raz w miesiącu przez chorego półprofil okołodobowej glikemii na własnym glukometrze: 4 cukry przedposiłkowe, cztery poposiłkowe, budzik o 3 w nocy i na czczo następnego dnia. Zadanie jest znacznie ułatwione, kiedy chory jest na pompie insulinowej i drogą fal radiowych z czujnika glikemii (osobne wkłucie na 3 doby) poziomy cukru są przekazywane do pompy na ekranik ciekłokrystaliczny (rewers pompy) co 15 minut. Jestem przekonany, że nabycie przez moich podopiecznych umiejętności korzystania zarówno z pomiarów glikemii na czczo jak i glikemii poposiłkowej, dla ciągłych adaptacji optymalizującej leczenia jest najważniejsze. To w końcu chory jest chory i musi umieć sam reagować, w oparciu o znajomość własnego organizmu.

Dr Zygmunt Trojanowski