PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Chirurgia metaboliczna - aktualne spojrzenie na chirurgię bariatryczną w leczeniu cukrzycy typu 2 z otyłością

Zwiększenie liczby wykonywanych operacji bariatrycznych nie jest następstwem mody, wynika ono ze wzrostu liczby zachorowań (około 15 milionów Europejczyków otyłych jest opornych na leczenie nieoperacyjne). Otyłość olbrzymia (BMI>35kg/m² jest przyczyną około 1 miliona zgonów rocznie. Leczenie zachowawcze jest nadal nieskuteczne w zaawansowanych postaciach choroby i bardzo często współistnieje z cukrzycą, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi (miażdżyca), nowotworami złośliwymi. W naszym kraju u około 1,2 miliona chorych ma aktualnie wskazania do leczenia operacyjnego. Wyniki tych operacji potwierdzają ich korzystny wpływu na redukcję masy ciała, ustępowanie chorób towarzyszących, zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych. Od niedawna dopiero wiemy, że otyłość jest zaburzeniem neuroendokrynnym a operacje bariatryczne mają charakter operacji metabolicznych wpływających normalizująco na zaburzone funkcje neurohormonalne organizmu. Operacja z zastosowaniem regulowanej opaski żołądkowej jest obecnie najczęściej wykonywana. Wyłączenie żołądkowe w krajach europejskich (rękawowa resekcja żołądka) jest na drugim miejscu. Większość operacji (90%) wykonuje się aktualnie techniką laparoskopową.

Od kilku lat koncentrujemy się na ustępowaniu cukrzycy po operacjach bariatrycznych i z tego co wiem to są zupełne rewelacje i to wiarygodne, bo z wiarygodnych źródeł. W przyszłości może to zrewidować w sposób zasadniczy nasze podejście terapeutyczne do cukrzycy typu 2 współistniejącej z otyłością. Porównano uzyskane wyniki wśród chorych leczonych wyłączeniem żołądkowym i opasaniem żołądka i nie wykazano różnic pod względem glikemii, zmniejszenia stężenia hemoglobiny glikowanej i wskaźnika insulinooporności. Najistotniejszym czynnikiem wpływającym na normalizację wymienionych parametrów był stopień redukcji nadmiernej masy ciała. Naszą uwagę przykuwa obecnie weryfikacja teorii wskazującej na rolę, jaką odgrywa ominięcie początkowego odcinka jelita czczego po operacji wyłączenia żołądkowego w ustępowaniu cukrzycy. Porównano w tym względzie wyniki operacji wyłączenia żołądkowego i rękawowej resekcji żołądka i stwierdzono porównywalną redukcję masy ciała i normalizację gospodarki węglowodanowej. Przyszłościową operacją metaboliczną do leczenia cukrzycy typu2 może stać się wykorzystanie rękawowej resekcji żołądka połączonej z przemieszczeniem wstawki dalszej części jelita krętego w początkowy odcinek jelita czczego. Analiza wyników leczenia cukrzycy typu 2 u chorych otyłych z wykorzystaniem metod chirurgicznych jest o tyle istotna, że pomaga w zrozumieniu mechanizmów decydujących o rozwoju i ustępowaniu cukrzycy. Dla przykładu: u chorych zaobserwowano po operacji bariatrycznej istotny wzrost stężenia adiponektyny, które zbliżyło się do wartości typowych dla pacjentów z prawidłową masą ciała, nie chorujących na cukrzycę, co jest ważnym odkryciem. Zupełnie nowe światło na mechanizmy decydujące o redukcji masy ciała w wyniku przeprowadzonej operacji bariatrycznej u chorych poddanych wyłączeniu żołądkowemu rzuca koncepcja przedstawiona przez badaczy brytyjskich, wskazujących na udział odczuć związanych ze zmianami w zakresie smaku, poprzez oś mózgowo-jelitową na rodzaj i ilość spożywanych posiłków. Te i inne odkrycia mogą w przyszłości zadecydować o wykorzystaniu operacji bariatrycznych z wyłączeniem początkowego odcinka jelita czczego w leczeniu chorych z cukrzycą i nadwagą lub nawet z prawidłową masą ciała. Ostatnio u 20 chorych na cukrzycę ze wskaźnikiem masy ciała < 30 kg/m² podczas operacji wyłączono z pasażu pokarmu dwunastnicę i początkowy odcinek jelita czczego i stwierdzono, że redukcja masy ciała następuje jedynie w okresie 3 pierwszych miesięcy a do szóstego miesiąca ulega stabilizacji. U 18 chorych stwierdzono całkowite ustąpienie cukrzycy a u pozostałych 2 chorych konieczne było stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Generalnie w różnych ośrodkach po 12 miesiącach od operacji stwierdza się zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe o 76%, przeciwnadciśnieniowe o 50% i hipolipemizujące o 60%. Leczenie otyłości i współistniejącej cukrzycy z zastosowaniem opaski żołądkowej jest bezpieczną i skuteczną metodą, jednak wymaga ona odpowiedniego doboru chorych w celu redukcji potencjalnych powikłań pooperacyjnych. Najczęstszymi problemami są: zapalenie przełyku, powiększenie górnej części żołądka, poszerzenie przełyku, powikłania związane z portem, przemieszczenie opaski i jej nieszczelność. Niemniej nie są to duże odsetki w bardzo dużych grupach chorych i pomimo koniecznej w pewnym procencie reoperacji nie doszło do zgonów pooperacyjnych. Niestety, gdy usunięto opaskę lub opróżniono opaskę, znosząc efekt restrykcji u większości chorych po 3 latach stwierdzono ponowny przyrost masy ciała do średniej wartości BMI= 36,7kg/m². Zaprzecza to teorii możliwości wykształcenia tak zwanej trwałej zmiany nawyków żywieniowych. U większości chorych wraz ze zniesieniem restrykcji stwierdza się nawrót otyłości i wymagają oni ponownego leczenia operacyjnego. Wątpliwości istnieją nadal, co wykazano w materiale 214 chirurgów bariatrycznych poddanym ocenie przez badaczy z Cleveland Clinic. Większość chirurgów oczekuje na wprowadzenie technik endoluminalnych do leczenia otyłości, jednak do czasu przedstawienia wyników badań potwierdzających ich skuteczność i bezpieczeństwo wstrzymuje się z ich wykorzystaniem. Bezpieczeństwo chorych leczonych operacyjnie w dużym stopniu zależy także od prawidłowej opieki pooperacyjnej, w tym suplementacji ewentualnych niedoborów żywieniowych zależnych od rodzaju zabiegu. Dotyczy to zwłaszcza białka, witamin, żelaza czy też wapnia.

Dr Zygmunt Trojanowski